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CT・MRI検査で査定や返戻が目立つ項目は?

2019/12/26
長面川 さより(株式会社ウォームハーツ)

 歳末の候、いかがお過ごしでしょうか。今回は、CT検査を実施した事例で、請求したレセプトが審査支払機関から返戻された(差し戻された)ケースを紹介します。CT、MRI検査に関しては、実施の根拠が不明確だった場合や、頻回な撮影(同一日のCT、MRI撮影、同月内の複数回撮影)の場合に、査定や返戻となるケースがしばしば見られます。

 この事例は、A病院での初診時に肺癌を疑い、CT撮影を施行。レセプトの返戻理由は、「胸部単純X線撮影の結果など、肺癌を疑いCT撮影を行った根拠が示されていない」というものでした。

 患者さんは、微熱、咳などを訴えて自宅近くのクリニックを受診。投薬による治療を進める一方で、胸部単純X線撮影を施行した結果、肺癌の疑いでA病院に検査紹介となりました。紹介受診の当日、A病院では前医から持参された胸部X線写真を読影後、CT検査を実施。肺癌疑いでレセプト請求を行ったものです(図1)。

図1 今回の返戻の対象となったレセプトの内容

著者プロフィール

長面川さより(医療情報科学研究所、ウォームハーツ代表取締役)●なめかわ さより氏。昭和大学病院医事課を退職後、1999年に独立。診療報酬請求実務のほか、レセプトの分析に基づく経営コンサルティングなどを手掛けている。埼玉女子短期大学客員准教授、東京大学病院保険診療指導顧問などを務める。

連載の紹介

あのレセプトが削られたわけ
ルール通りに診療報酬請求を行ったはずなのに、レセプトを査定されたり返戻されて納得できない——。そんな経験を持つ方は多いのではないでしょうか。本連載では、診療報酬請求の実務や審査の実情に詳しい長面川さより氏が、事例を基に、査定・返戻の傾向と対策を解説します。
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