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薬局との突合点検でトリプタンの薬剤料が査定

2019/08/01
長面川 さより(株式会社ウォームハーツ)
薬局との突合点検でトリプタンの薬剤料が査定の画像

 今回は、レセプト審査で査定される頻度が高く、かつ、個別指導などの行政指導でも指摘を受けやすい投薬関連の請求に関し、査定のパターンや最近の傾向など解説します。
 まずは、実際に査定された2つのケースを紹介しましょう。ある病院で、偏頭痛を訴える患者にマクサルト(一般名リザトリプタン)を処方しレセプト請求したところ、薬剤料(処方箋料)が査定された事例です。「C査定」(医学的理由により適当と認められない)となりました。図1のレセプトには、適応傷病名はきちんと付記されていましたが、何が問題だったのでしょうか。

著者プロフィール

長面川さより(医療情報科学研究所、ウォームハーツ代表取締役)●なめかわ さより氏。昭和大学病院医事課を退職後、1999年に独立。診療報酬請求実務のほか、レセプトの分析に基づく経営コンサルティングなどを手掛けている。埼玉女子短期大学客員准教授、東京大学病院保険診療指導顧問などを務める。

連載の紹介

あのレセプトが削られたわけ
ルール通りに診療報酬請求を行ったはずなのに、レセプトを査定されたり返戻されて納得できない——。そんな経験を持つ方は多いのではないでしょうか。本連載では、診療報酬請求の実務や審査の実情に詳しい長面川さより氏が、事例を基に、査定・返戻の傾向と対策を解説します。
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