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保険者の突合点検で発覚した検査料の誤請求

2017/07/25
長面川 さより(ウォームハーツ代表取締役)

 暑い日差しの連続に、栄養、睡眠の大切さが身にしみる今日この頃です。今回は、患者さんの紹介に伴う医療情報の授受に関連する診療報酬についてご紹介します。

 自院で行った画像検査や、他医療機関で実施した画像検査の情報をCD-Rなどで授受することはよくあります。他医療機関で実施された画像検査の読影などを行った場合、自院の技術費用として診療報酬の算定が可能ですが、案外算定漏れが多くなっています。また、算定できることは把握していても、その点数を誤って請求しているケースも見られます。

 まずは、算定ルールを整理しておきましょう。

CTやMRIは初診時のみ算定可
 他医療機関から持参された画像を読影し、医師の技術費用(読影料)を算定する際、算定に必要な施設基準の届け出や医師の資格要件(専門医など)はありません。

 表1は、算定可能な点数をまとめたものです。画像診断については、撮影部位や撮影方法により点数が分かれています(枚数は関係しません)。例えば、胸部の単純X線撮影(正・側)2枚(2曝射)を持参した場合、画像診断の単純撮影、撮影部位は胸部(躰幹に該当)ということで85点を算定することになります。CTやMRIについては、初診時のみ算定可能なのでご注意ください。

著者プロフィール

長面川さより(医療情報科学研究所、ウォームハーツ代表取締役)●なめかわ さより氏。昭和大学病院医事課を退職後、1999年に独立。診療報酬請求実務のほか、レセプトの分析に基づく経営コンサルティングなどを手掛けている。埼玉女子短期大学客員准教授、東京大学病院保険診療指導顧問などを務める。

連載の紹介

あのレセプトが削られたわけ
ルール通りに診療報酬請求を行ったはずなのに、レセプトを査定されたり返戻されて納得できない——。そんな経験を持つ方は多いのではないでしょうか。本連載では、診療報酬請求の実務や審査の実情に詳しい長面川さより氏が、事例を基に、査定・返戻の傾向と対策を解説します。
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