日経メディカルのロゴ画像

がん診療UP TO DATE トピックス

遺伝診療とELSIの観点から見る「アンジェリーナ問題」

2014/05/15
仲田洋美(兵庫医科大学病院臨床遺伝部・医師)
望月宣武(東京フレックス法律事務所・弁護士)

 2013年5月、アメリカの著名な女優であるアンジェリーナ・ジョリー氏が、BRCA1遺伝子(遺伝子の表記は大文字かつイタリック体で行う)の病的変異のため、予防的乳房切除術を受けたというニュースが流れました。BRCA1もしくはBRCA2BRCA1/2はどちらもミスマッチ修復〔mismatch repair;MMR〕遺伝子)に生殖細胞系変異を有する人のがん発症リスクを低減させるための方法として、予防的乳房・卵巣摘出術や化学予防が提唱されています。これらはいずれも、ランダム化比較試験(randomized controlled trial;RCT)が行われておらず、エビデンスレベルは低いものです[1]。

 確かに、BRCA1の病的変異のある人が、乳がんを発症する率は40~80%と報告されています。しかし、実際のところ、同じ遺伝子変異があっても、どの個体で発症するかを見極める手段はないのが現状です。釈迦に説法ですがあえて触れると、発がんは多段階を経て起こるのであり、MMR遺伝子の病的変異を有する状態は、その一段階を生来的に踏んでいる状態に過ぎません。

 さらに、全国の臨床遺伝専門医を震撼させる事態が報道されました。予防的乳房切除術を行う某病院が、当該病院では倫理委員会の評議を2/3以上の賛成をもって採択する方針だということが報道されたのです。倫理委員会には歴史的に「全会一致の原則」があります。予防的乳房切除術は、科学的根拠をもって確立されているとは言いがたい「実験的治療」です。そもそも、発症していないのだから、「治療」にも当たりません。倫理委員会の運営に対する理解が不足している医療機関が、「先進的医療」を目指して手を挙げる。しかし、組織の利益と研究者の利益が一致するとき、倫理委員会が有効に機能してこなかったことは、ゲルシンガー事件(※1)など数多の不幸な歴史が証明しています。

 次世代シークエンサーの登場で遺伝子検査技術は飛躍的に進歩しました。技術の進歩に、臨床の体制整備が追い付いていません。そこに、アンジェリーナ問題が勃発したのです。今回は、「健常な肉体」に予防的にメスを入れるという、予防的乳房切除術のELSI(ethical,legal and social issues:生命科学・医学研究を進めるに当たって社会との接点で生じる様々な問題)を検討します。

Q1 何を満たしていれば、医行為が正当化されるか?
 刑法的観点からは、本来、医行為は人の身体を侵襲する行為であり、傷害罪(刑法204条)が成立しうるものです。これが刑法35条(「法令又は正当な業務による行為は、罰しない」)によって正当化されるためには、次の3つの要件を満たす必要があると一般に解されています[2]。

(1)医学的適応性(治療目的)
(2)医術的正当性(医学的に承認された方法で行われること)
(3)患者の同意(インフォームド・コンセント)

 (1)が争われる場面の典型例が、美容整形です。予防的治療においても争点となるでしょう。(2)が争われる場面は、確立していない治療法や、科学的根拠に欠ける治療法です。前者は臨床試験、後者は免疫療法といったところでしょうか。この論点では、医学的承認の程度も問題となるでしょう。予防的乳房切除術では、この点も争いとなります。

 BRCA1遺伝子の場合、病的変異を有する人が発症する率は40~80%とされますが、報告によってばらつきがあります。また、治療方法が推奨グレードBの科学的根拠を有するとされるには、適切なRCTが行われる必要がありますが、予防的乳房切除術は高リスク女性に関してRCTで評価されていません[2]。予防的乳房切除術に関する判例はまだ存在しないため、実際に裁判所でどういう判断がなされるのかは不明です。

 (3)が争われる場面として、有効な同意と言えるために説明義務を果たしたかということがあります。そして、医学的適応性や医術的正当性に争いがあるような新規療法や特殊療法などについては、より慎重なインフォームド・コンセントが要求されるのです(Q2参照)。

 なお、同意傷害(被害者の同意を得て行う傷害)が無罪とされている刑法上、医学的適応性や医術的正当性が欠ける場合であっても、患者(被害者)の同意があれば傷害罪に当たらないことになります。しかし実際は、承諾の有無、承諾を得た動機、目的、傷害の手段・方法、損傷部位・程度などの諸般の事情を総合的に勘案して犯罪の成否が決まるところ(最高裁昭和55年11月13日決定)、このような場合の患者の同意は錯誤(勘違い)に基づいており無効であると解され、傷害罪が成立します。

※1 ゲルシンガー事件:1999年にペンシルベニア大学のヒト遺伝子治療研究所において、臨床研究として遺伝子治療を受けた当時18歳の男性患者(J ゲルシンガー)が重篤な感染症を起こして死亡した。研究者は事前の動物実験により同様の感染症リスクを認識していたにもかかわらず、そのことを患者にもアメリカ食品医薬品局(Food and Drug Administration;FDA)にも知らせていなかったという不法行為が明らかとなった。しかも、同研究所所長が設立したベンチャー企業が研究資金を提供していたこと、これらを同大学が深刻な問題であると懸念し、長時間検討しながらも是正できなかったことなどが次々に判明し、医学における利益相反の問題が取り沙汰される契機となった。

連載の紹介

がん診療UP TO DATE トピックス
日経メディカルブックス『がん診療UP TO DATE』の著者陣によるリレーエッセイです。がん治療に関する最新の話題や、日常診療の中で遭遇したエピソードなどを、自由な形式で綴ります。

この記事を読んでいる人におすすめ