Cadetto.jpのロゴ画像

内科の入院時プレゼンテーション(6)
Assessment and plan

2012/06/18

 Assessment and planではまず最初に、患者さんの情報を1つの文に集約します。

 以下は、次ページで紹介する動画の例です。
Mrs. A is a 67 year-old female with a past medical history significant for asthma, HTN, and DM type II who presents with 5 days of progressive shortness of breath associated with fever, myalgias, and productive cough with leukocytosis and Chest X ray findings demonstrating right lower lobe consolidation.

 参考に、他の例も載せておきます。
例1) Mr. S is a 57-year-old male with COPD and 30-pack-year smoking history who presented to the emergency department with hemoptysis and was found to have a 5 cm mass on chest X ray.
例2) In summary, Mr. K is a 72-year-old male with peptic ulcer disease, diabetes mellitus type 2, and hypertension who presented to the clinic with a 5-day history of epigastric pain and melena, and a 3-gram drop in hemoglobin.

 1つの文に要約した後は、大切なProblemから順番に、assessmentとplanについて述べていきます。

 診断が確定している場合は、その診断名をproblemとして挙げますが、もしまだ確定していない場合は症状や理学的所見をProblemとしてあげます。また、この動画にあるように、ほぼ診断が間違いない場合は「A secondary to B」や「A likely due to B」と言ってもいいと思います。

 例えば、左下腹部痛を訴えて入院となった患者さんで、まだ診断がついていない場合は、“Problem number 1. Left lower quadrant abdominal pain”としても構いませんが、CT検査が行われ、急性憩室炎の診断がついている場合は、“Problem number 1. Acute diverticulitis”もしくは“Problem number 1. Left lower quadrant abdominal pain due to acute diverticulitis”といった説明をします。

 あるProblemについてのAssessmentでは、まだ診断が確定していない場合は、まず最も可能性の高い診断名を述べ、その診断を裏付ける症状、身体所見、血液検査、画像所見について説明するのが一般的です。その後に、その他の鑑別疾患を列挙し、それらが考えにくい理由を述べます。

例文1:
Problem number 1. Hematochezia. This is most likely due to 診断名 given/because/based on (なぜその診断が最も疑わしいかの根拠を述べる). Other differential diagnoses include (その他の鑑別疾患を挙げる) but these are less likely given/because (これらの鑑別疾患がなぜ疑わしくないのか理由を述べる).

例文2:
Problem number 1. Dyspnea on exertion. The most likely diagnosis is 診断名 because (その理由). (鑑別疾患1) is less likely given/because/due to (鑑別1を否定する症状、身体所見、血液検査、画像所見について述べる). Another possibility is (鑑別2)but this also seems unlikely given/because (鑑別2が考えにくい理由を述べる).

 医学生がプレゼンテーションをしている時に、しばしば教育的な目的で、“what are other differentials?”と聞かれることがありますので、事前に鑑別疾患についてすらすら言えるように調べておくとよいでしょう。

 すでに診断が確定している場合は、このように鑑別疾患を述べる必要はありません。なぜその診断に至ったのかを説明し、次のPlanのプレゼンへ進みます。

著者プロフィール

安川康介(米国ミネソタ大学病院内科レジデント)●やすかわ こうすけ氏。2007年慶應義塾大学卒業。日本赤十字社医療センターでの初期研修終了後、09年6月より現職。プレゼンテーションはミネソタ大学内科レジデント2年目のMorgan Groth氏(写真)が担当。

連載の紹介

動画で見る英語症例プレゼンテーション
米国の病院での症例プレゼンテーションには一定の「型」があります。米国での臨床実習を考えている方は、事前に覚えて繰り返し練習することをおすすめします。この記事ではその「型」と英語での表現について、動画の例を見ながら説明していきます。

この連載のバックナンバー

この記事を読んでいる人におすすめ