警察・検察への通報を受けての起訴・裁判が、事故原因の氷山の一角に過ぎないヒューマンエラーだけを取り上げ、システムの末端で働く個人を処罰することによって海面下にある氷山の本体、つまり肝心のシステムエラーの数々を隠蔽・放置する。そんな構図は、医療事故に限りません。昨年12月15日に結審した、いわゆるディオバン事件裁判でもウログラフィン誤投与事故裁判と同様の構図が再現されました。