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医療事故裁判が隠蔽する「不都合な真実」

2015/09/17
池田 正行

 「習政権、天津爆発で責任追及へ 批判かわす狙い」(日本経済新聞 2015/8/19)

 国や事故の種別を問わず、責任追及の目的は批判をかわすことであって、事故原因究明でも事故防止でもありません。高濃度カリウム製剤誤投与事故に見られるような同種事故の反復は、業務上過失致死傷罪(業過罪)を問う医療事故裁判の底流に、「責任追及→批判をかわす→裁判→事故原因隠蔽→事故再発→責任追及」という事故再生産サイクルが存在することを示しています。

 今回は、2015年7月14日に一審判決(禁固1年、執行猶予3年)が言い渡されたウログラフィン誤使用事故裁判(以下、本裁判)による事故原因の隠蔽と事故再生産への貢献を検証します。

責任追及が事故原因を隠蔽する
 医療事故裁判は、そのシステム自体が必然的に事故原因を隠蔽する構造になっています。なぜなら、全ての診療が複数の医薬品、複数の医療機器、複数のシステムが関与してチームで行われる環境下で医療事故が発生するのに、裁判では、事故原因の究明を被告人一人の業過罪にすり替えてしまうからです。下記は、本裁判で隠蔽された膨大な数の事故原因の、ほんの一部に過ぎません。

(1)脊髄造影をやらなければ患者さんを失わずに済んだ
 MRI普及率がダントツの世界一である我が国はもちろん(関連記事)、海外でも、ペースメーカー装着のような特殊な場合を除き、腰部脊柱管狭窄症における脊髄造影を原則不要とする意見は多々あっても、MRI使用可能環境下で脊髄造影の適応を明確に示した研究は見当たりません。

(2)ウログラフィンを脊髄造影に使用不可能にするシステムは十分構築可能だった
 オーダリングの際に、脊髄造影という検査名を入れるとウログラフィンがオーダーできないようにしておけば、そもそもこの事故は起こりませんでした。今や衝突回避システムの開発に自動車メーカー各社がしのぎを削る時代です。この事故が起こったナショナルセンター病院よりも、はるかに予算も人員も少ない民間病院で、治療用医薬品の併用禁忌チェックシステム、さらには注射薬監査支援システムにより、ウログラフィンを脊髄造影に使用できない体制が既に構築・稼働されていたのです。

(3)救命可能性は十分あった
 ウログラフィンを始めとした高浸透圧性イオン性造影剤の脊髄造影への誤使用事故例をまとめた報告(Eur Radiol 12 Suppl 3:S86-93)によれば、32例中21例、実に3例に2例が救命されています。この32例の中には東北大学(Intensive Care Med 1988;15:55-57)と、三重大学(Intensive Care Med 19:232-234)から各2例ずつ合計4例の救命例も含まれています。いずれの論文でも、髄液より比重が重い造影剤を腰髄以下の髄腔内に留めることにより、それより上位の神経毒性を減弱する座位保持や、造影剤を除去するための髄腔内の潅流(intrathecal lavage)といった、造影剤事故特異的な治療法の重要性が強調されています。

 今回の事故で、病院長名で公開された報告書に記された通り、事故原因が判明したのが死亡後だったとすれば、造影剤事故特異的な治療は行われずに患者さんを失ったことになります。

著者プロフィール

池田正行(高松少年鑑別所 法務技官・矯正医官)●いけだまさゆき氏。1982年東京医科歯科大学卒。国立精神・神経センター神経研究所、英グラスゴー大ウェルカム研究所、PMDA(医薬品医療機器総合機構)などを経て、13年4月より現職。

連載の紹介

池田正行の「氾濫する思考停止のワナ」
神経内科医を表看板としつつも、基礎研究、総合内科医、病理解剖医、PMDA審査員などさまざまな角度から医療に接してきた「マッシー池田」氏。そんな池田氏が、物事の見え方は見る角度で変わることを示していきます。

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