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事故の顛末―「チーズの穴」は少なくとも6つあった

2015/02/16
日比野誠恵

 アメリカは実に略語の多い国なのですが、背景によって意味するところはかなり違ってきます。“MM”と言えば、子どもにとっては小さな丸くて平たいチョコレート菓子ですが、野球好きの私の義父にとってはニューヨーク・ヤンキースの史上最強のスイッチヒッターであるミッキー・マントル選手になります。映画好きの年配の方ですと女優のマリリン・モンローかもしれません。血液内科医では多発性骨髄腫(multiple myeloma;MM)となりますが、医療安全に関わる方ならmortality and morbidity conferenceM&M)ということになるでしょう。

コードマン医師はM&Mを始めてひんしゅくを買ったが…
 前回ご紹介しためまいから心肺停止のケースは取り上げるに好適だということで、私もM&Mの場に何度か駆り出されることになりました。M&Mに関連してたびたび引き合いに出されるのが「スイスチーズモデル」です(図1)。

著者プロフィール

日比野 誠恵

ミネソタ大学ミネソタ大学病院救急医学部准教授

1986年北里大学医学部卒。横須賀米海軍病院、セントジュウド小児研究病院、ピッツバーグ大学病院、ミネソタ大学病院を経て、1997年より現職。趣味はホッケー、ダンス、旅行など。

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