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「イヤ~な予感」の重大性を再認識した一例
「挿管してほしい」と訴えた“ベテラン”患者

2014/01/22
日比野誠恵

気管挿管に用いるビデオ喉頭鏡。かなりの倍率なので、老眼が始まっている救急医には便利です。

 26歳の白人男性が、2日間にわたる呼吸困難を主訴に来院しました。私を見るなり、「先生、どうにも気分が悪いので、私に気管挿管してください」と言います。バイタルサインを見ると、収縮期血圧が80mmHg台ですが、頻脈というよりは徐脈。頻呼吸もなく、SpO2も97%というところ。本人の話では、血圧はいつもこんな具合だそうです。

 数字だけを見ると緊急気管挿管の適応はありませんが、この患者は「どうもイヤ~な予感がする」と言うので、とりあえず蘇生室の方へ移動してもらいました。過去にミュンヒハウゼン症候群で気管挿管をされたがっていた患者を診たことがありますが、今回も何かがありそうです。

気管挿管の訴えは心肺停止の前兆?
 この患者は、先天性心疾患としてファロー四徴症と並んで代表的な大血管転移があり、新生児の頃から様々な心血管手術を受けてきました。心臓移植も2度経験した上、バーキットリンパ腫(おそらく移植後リンパ増殖性障害〔post-transplant lymphoproliferative disorder;PTLD〕)を合併しましたが、現在では完全寛解に至っているとのことです。極めて重篤な基礎疾患があり、慢性的に医療機関にかかっている“ベテラン患者”なのです。

 彼を頻繁にフォローしているのは、わがミネソタ大学病院の心臓内科2(1~3の3つがあります)で、心筋症/左室補助人工心臓(left ventricular assist device;LVAD)や心臓移植を主に扱う部門です。もっとも、彼は様々な合併症のため血液腫瘍内科をはじめとする大半の診療科を回ってきており、医療や病院のシステムを熟知しています。

 このように複雑な問題を抱える患者を診るときは、「ベースラインから何がどのように違うか」が診療上の重要なポイントになってくるので、時間があれば過去のカルテを参照することになります。特に過去のバイタルサインとの比較は重要ですが、この患者の場合はほとんど平常通りで、やや低血圧気味で徐脈気味ということ以外は目立った変化がないようでした。

 心電図でも徐脈が確認され、新たな高度房室ブロック(high-grade AV block)があるようなので、電解質のカリウムもベッドサイドで調べましたが、特に高値でもありませんでした。ベッドサイドを訪れた心臓内科2のチームとも相談して、心臓カテーテル室に移してペースメーカーを入れ、心血管動態も調べようということでマネジメントが決定しました。

 この間、患者の顔色は優れず、どうにも気分が悪いようで、看護師にも気管挿管をしてほしいと訴えていたようです。われわれがベッドサイドを訪れたときも確かにつらそうでしたが、依然としてバイタルサインにはあまり変化がありません。臨床医としての長年の経験上、このような患者の訴えは心肺停止の前兆とも考えられ、慎重に対応する必要がありますが、この時点では客観的な適応がないので様子を見ることになりました。

そして翌日、電子カルテを開くと…
 それから5分も経たないうちに、収縮期血圧が60mmHgくらいまで落ちてきたので、緊急気管挿管を実施しました。状態は悪化したのですが、挿管の適応が確認できて、なんだか妙にホッとしたのを覚えています。無事に挿管を終え、合併症もなく収縮期血圧も60~80mmHgということで、予定通り心臓カテーテル室へ直行。

 実は、心臓カテーテル室へ転送する前にベッドサイドエコーで心臓を調べたところ、収縮能の極端な落ち込みや右心室の拡張(大きな肺梗塞の間接的な所見)もないようでしたが、移植の拒絶反応や副腎不全の可能性も考慮してステロイド投与をしておきました。また、静脈血ガスと乳酸値も正常で平熱でしたが、早期の敗血症である万が一の可能性も考慮して、血液培養の後で抗菌薬も投与しました。このように想定可能な病態を前もってカバーしておくことは、クリティカルな症例では頻繁に行われます。

 心臓内科2のチームによってペースメーカーが挿入され、まもなく「心血管動態にも特に大きな問題はないようだ」という報告を受けました。私はちょっとした引っかかりを覚えたのですが、同時に10人ほどの患者を並行して担当していることもあり、「まあ、大丈夫ならいいか」と思って、その日のシフトを終えました。

著者プロフィール

日比野 誠恵

ミネソタ大学ミネソタ大学病院救急医学部准教授

1986年北里大学医学部卒。横須賀米海軍病院、セントジュウド小児研究病院、ピッツバーグ大学病院、ミネソタ大学病院を経て、1997年より現職。趣味はホッケー、ダンス、旅行など。

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