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医療格差の国での「ベスト」な処方とは?

2011/06/23
大内啓

 私はアメリカで「救急科+内科」という特殊なダブルレジデンシーをしていますが、この道を選択したのは「医療格差」という問題に学生の頃から興味があったからです。日本でもよく耳にするとは思いますが、アメリカは医療格差がとても激しい国です。国民の約7分の1は無保険者ですし[1]、保険保持者の中でも「十分な保険に入っていない」とされる「勤労貧民」が大きな割合を占めています。

 お金と保険さえあれば世界最先端の医療を受けられるアメリカですが、実際に医療者として勤務して知ったのは、働く病院の環境によって提供できる医療の範囲が大きく違ってくるということです。一方、私の日本医療に対するイメージは、「皆保険制度の下で、国民のほとんどが同じ医療を受ける機会がある、とても恵まれた環境」というものです。特殊な例を除き、アメリカのように保険が患者のケアの妨げになって医療者が頭を悩ませることは断然に少ないと思います。この平等さが日本医療の一番の特徴でしょう。

 アメリカでは文化や保険の違いから医療環境が多様なので、医学教育でも学生に様々な経験をさせようという動きが見受けられます。

人種と医療格差に目を向けさせるのも医学教育の役割
 私が通ったジョージタウン大学医学部があるワシントンD.C.は、アメリカの首都でありながら医療格差がとても激しい地域です。この都市は、Northwest(NW)、Northeast(NE)、Southwest(SW)、Southeast(SE)と、国会議事堂を中心に4つのエリアに分けられます。ジョージタウン大学があるNorthwestは裕福な地域で、病院や大使館、ホワイトハウスもあって安全な地域です。一方、国会議事堂を挟んだSoutheastは、住民のほとんどが黒人やヒスパニックの貧困層。病院は1つもなく、エイズ発症率はアメリカで一番高いという状況です。アメリカで医療格差や無保険の問題の当事者となるのは、たいていがこれらの貧困層の人々です。

 日本で生活しているとあまり想像がつかないかもしれませんが、このような場で医療に従事すると、医療格差の問題がいかに複雑であるのかがよく分かります。アメリカのメディカルスクールでは、Southeastのような“underserved”なコミュニティーでの医療も重要な教育テーマの一つで、ほとんどの学生が当該地域のクリニックにローテーションで行ったり、医学生主体で運営される無料クリニックでボランティアをしたりします(*注1)。

「それじゃあ、この患者に対してベストの医療とは言えない」
 アメリカの医学教育では、学生が1人で患者を問診・診察・診断した後、同じことをもう一度指導医と繰り返して学習するという方法が採られます。ある日、Southeastのクリニックで、私はいつものように診察室に1人で入り、30歳代の男性の問診に取りかかりました。

 第1の問題はコミュニケーションです。同じ英語を話していても、貧困層の黒人の英語は、イギリス人のアクセントの英語を聞き取るくらい分かりづらいと思います。使う単語が違えば、語順も滅茶苦茶です。例えば、副鼻腔の圧迫感は“like shooting some bad shit up”と表現されることがあります。「質の悪いまがい物を鼻から吸ってしまったようだ」という感じでしょうか? コカインなどのドラッグを鼻から吸う習慣がある人たちは、「吸って試す」という行動を取り、場合によってはまがい物を吸って想像していた効果ではなく痛みだけが残るという状況になることがあるそうです。この表現はそういうところからきているのでしょう。


*注1 多様な医療環境で対応できる順応性を学ばせるとともに、「医師は社会的弱者の立場を代弁する役割も担っている」という意識を身に付けさせようとすることが多くなってきました。医学生やメディカルスクール、その卒業生の寄付を募って開かれる、無保険者を対象とする無料のクリニックも増えています。このスタッフは医学生とボランティア医師が務めます。私も在学中は、場所や資金、ボランティアスタッフ、薬剤、機材の確保などを手伝いましたが、卒業後の今ではきちんと機能する医療機関(The HOYA Clinic)になっているようです。

著者プロフィール

大内 啓

North Shore - LIJ Health System 救急医学科・内科レジデント

大阪府生まれ。12歳で渡米し、2009年ジョージタウン大学医学部卒業。マンハッタン郊外のLong Island Jewish Medical Centerにて、救急医学科/内科の二重専門医認定(全米で年23人限定)を取得するレジデントとして勤務。医療の格差や効率性、提供方法に関心を持っている。趣味はランニング、お酒、息子と遊ぶこと。

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