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ECMOの管理体制に見る、カナダの医療集約化

2012/11/28
川口敦

 ECMOextracorporeal membrane oxygenation膜型人工肺)あるいはECLSという言葉をご存知でしょうか。ECLSはextracorporeal life supportの略で、ECMO以外に補助人工心臓、持続的腎代替療法、血漿交換療法などを含む、人工臓器による補助治療全般を示す用語として使用されています。

ECMOの管理は領域横断の総力戦で
 実は、ECMOの歴史は比較的古く、1970年代にまでさかのぼります。新生児・小児集中治療分野を中心に使用が始まり、技術向上とともに徐々に成人領域へ広がっていきました。1989年には北米の施設を中心とする症例登録団体ELSOExtracorporeal Life Support Organization)が設立され、現在はアジア、南米、ヨーロッパまで加盟施設が広がっています。ELSOは、各施設の経験症例を全体で蓄積・共有するほか、スペシャリストの育成、ガイドラインの作成など、ECMOに関する診療の質向上のための活動を行っています。

 ECMOは、VV(venovenous)-ECMOとVA(venoarterial)-ECMOに大きく分類されます(模式図などはWIKIPEDIA「Extracorporeal membrane oxygenation」を参照ください)。VV-ECMOは、全身の大きな静脈血管からポンプと呼ばれる機械で大量の血液を取り出し、特殊な膜を利用して血液に酸素を取り入れ、同時に二酸化炭素を取り除き、患者の肺の代わりに血液に“呼吸”させ、その血液を静脈へ送り返します。VA-ECMOは、静脈から血液を引き出して動脈へ返すもので、機械に肺と心臓の両方の役割を担わせることができます。どちらを選ぶかは患者の状態や施設の習熟度などによりますが、大ざっぱに言えば、VV-ECMOは肺の補助を要する患者、VA-ECMOは肺と心臓両方の補助を要する患者で適応となります。

 少し分かりにくいという方のために、一例を挙げてみます。生後5カ月の女児。数日前から発熱があり、咳と鼻水も出て徐々に悪化してきました。受診時にはひどい肺炎で、すぐに気管内挿管の上で人工呼吸が開始されました。入院翌日も状態は悪化して人工呼吸器の設定を次々と上げざるを得ない状態になり、3日目にはとうとう100%近くの酸素を使用しても全身に酸素が行き届かない状態に…。

 ここでECMOが登場します。機械を使って体内に酸素を取り入れるので、患者は無理に呼吸する必要がなくなります。心臓血管外科医または集中治療医は、血管を傷つけないように慎重にカテーテルを挿入し、機械につないでポンプを回します。その後は機械やカテーテル内に血液の塊(クロット)ができないように抗凝固薬を使用。抗凝固薬により脳内出血などの合併症が起こらないか、腎臓など全身の臓器に十分酸素が供給されているかなどをきめ細やかに確認し続ける日々が始まります。集中治療医などのほかに、kids clot teamと呼ばれる血液凝固専門チームや小児神経、感染症、循環器チームもルーチンで介入して管理に当たります。

看護師や呼吸療法士がECMOスペシャリストとして活躍
 ここで「ECMOスペシャリスト」が大きな活躍を見せます。各施設で多少違うようですが、北米の多くの施設では臨床経験豊富な看護師または呼吸療法士をバックグラウンドとする人たちが特別なトレーニングを受けた後、スペシャリストとして業務に当たります。

 ELSOもいくつかの育成コースを提供していますが、多くの施設は自前で育成に当たっているようです。例えば私の勤務する施設では、毎年春に1週間の育成コースを開催し、生理学から実際の管理法まで、座学と実習でみっちりと仕込まれます。その後、一定時間以上の経験を定期的に積み、さらに半年に1度のペーパーテストにも合格して、やっとスペシャリストになれるのです。

 年ごとに予想される症例数から必要なスペシャリストの数が推定され、応募者数がそれに満たない場合は院内で積極的なリクルートも行われます。ちなみに、われわれの施設では常時2~3台のECMOが稼働しているので(年間40症例前後)、各勤務帯に3~4人(休憩交代要員を含む)のスペシャリストが必要となります。また、緊急時に備えて自宅待機の人員も確保しておかなければなりません。こうした需要を満たす員数を確保する必要があるわけです。現在、われわれの施設では20人前後のスペシャリストが登録されています。

著者プロフィール

川口 敦

アルバータ大学(Stollery Children's Hospital)小児集中治療クリニカルアシスタント 同大学公衆衛生大学院博士課程疫学専攻

大阪生まれの奈良育ち。2003年大阪大学医学部卒業。神戸市立中央市民病院(現・神戸市立医療センター中央市民病院)にて小児科、ER、麻酔などの初期研修、倉敷中央病院にて小児科専門後期研修。2007年から静岡県立こども病院に勤務し、小児集中治療科(PICU)の立ち上げメンバーの1人となった。2011年春より現職。PICUにおけるQuality Improvement、特に人工心肺、終末期/移植医療に関心がある。趣味はウインタースポーツと旅行。学生時代は「医学生というより、スキー好きのバックパッカーでした」。

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