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短期間に3度のACPを行ったあるご夫婦の事例に学ぶ
意思決定を何度でも支援する米国のEOLケア

2019/04/02
ラプレツィオーサ 伸子

ラプレツィオーサ伸子●千葉県出身。東京大学医学部付属看護学校、北海道立衛生学院保健婦科卒業。神奈川県の大学病院で整形外科、神経内科病棟勤務後、米国留学。癌専門看護において看護修士取得。RN。1998年より現ジェファーソンヘルス・ホームケア・ホスピスにて在宅ホスピス及び緩和ケアに従事。CHPN(Certified Hospice and Palliative Nurse:ホスピス緩和ケア認定看護師)、CHPPN(Certified Hospice and Palliative Pediatric Nurse:小児ホスピス緩和ケア認定看護師)。

 前回は、アドバンス・ケア・プランニング(ACP)を医療現場に普及させるための方法や課題についてご紹介しましたが、今回は、実際に私が経験した症例についてご紹介します。

 ACPは、事前指示書アドバンス・ディレクティブ、AD)を作ってしまえば完了、というわけではありません。また、ホスピスケアを受けているからACPは必要ないということもありません。事前指示書はあくまでも本人の意思決定が不可能な場合に有効なのであって、それ以前の段階で本人が意思を翻した場合、医療現場では当然、それが尊重されるのです。

 私が受け持ったホスピスの患者さんで、こんなケースがありました。65歳の女性Aさんは、卵巣癌の末期。様々な治療を行っており、左右両方に腎盂カテーテルが入っていました。全身状態の悪化と意識低下で入院した際、Aさんはご主人と一緒にパリアティブ・ケア(緩和)・チームと何度か話し合いをした末にホスピスケアを選び、ホスピス病棟に転棟しました。当初はおそらく1週間は持たないだろうという状態でしたが、思いのほかAさんの全身状態は安定し、自宅でホスピスケアを継続することになったのです。

 ご主人、シングルマザーの長女と3歳の孫、フリーターの次女と住む家はとても狭く、玄関を入ってすぐのリビングルームに電動ベッドを置き、Aさんはベッドに寝たきりでした。質問には蚊の鳴くような声で答え、聞き取りにくくはありましたが意識ははっきりとしていました。

不安が強く、症状によって大きく揺れ動く気持ち
 Aさんは、痛みはコントロールされていましたが、しばしば嘔気、嘔吐があり、夜間の不眠と強い不安もありました。そして、育った環境の影響もあってか、若いころからうつの傾向があり、4度の自殺未遂をしていました。Aさんの幼なじみであるご主人は、献身的にケアをしていましたが、おそらく何らかの発達障害があるとみられ、臨機応変に対応することが困難でした。

 また、Aさんもご主人も、ホスピスケアの目的やゴールを理解してはいたものの、お二人とも不安が強く、その時の症状によって気持ちも大きく揺れ動きました。Aさんは、約2カ月の間に2度ホスピスケアのサービスをキャンセルして病院に入院し、それ以外にも急性期症状の緩和目的でホスピス病棟に2度入院しました。

 最初の入院は腎盂カテーテルが抜けてしまうアクシデントでした。その時はホスピスホットラインに電話してきたため、ホスピス病棟に搬送。無事カテーテルを入れなおして自宅に戻りました。

 しかし、その後しばらくすると、Aさんは尿路感染を起こし、再度入院しました。経口の抗菌薬で十分対応できたのですが、Aさんがご主人に、最初に腎盂カテーテルを入れた大学病院の泌尿器科に電話するように頼みました。そしてご主人は、電話でホスピスケアを受けていることを言わなかったため、すぐに受診するよう勧められ、Aさんはそのまま入院となったのです。

 事後報告でそのことを知った私は、すぐにその大学病院の泌尿器科と連絡を取りました。Aさんがホスピスケアを受けていたことを説明し、病院のパリアティブ・ケア・チームと話し合いACPをを行ってもらうよう頼みました。

連載の紹介

米国で学び、働く!あめいろぐ便り for Nurse
米国で学び、働く日本人医療従事者が広く情報発信するブログサイト「あめいろぐ」。そのメンバーである看護師らが、Aナーシングの読者向けにオリジナル記事を書き下ろします。米国の看護師資格はどうやって取得する?看護師の仕事内容は日本とどう違う?米国の取り組みを日本の看護にどう生かす?外からは見えにくい米国医療の姿を、多職種の視点からお届けします。

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