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第79回 主訴:[左下肢痛]
2週間前からの微熱と左下腿の発赤・疼痛を主訴に受診したダウン症候群の35歳男性
鈴木聡(江別市立病院)

2014/03/12

江別市立病院 鈴木聡先生

【患者】 35歳、男性

【主訴】 左下肢痛

【現病歴】
ダウン症候群で施設入所中の患者。入院の22日前から1泊2日の宿泊旅行に出かけ、ブルーベリー狩りや温泉などに行った。施設職員の目撃情報では、入院の14日前ごろには左下肢を引きずっていたという。入院11日前から1泊2日で森林公園にキャンプに行った際に、左下肢の跛行が見られ、痛そうにしていたため、施設職員が見てみると、左腓腹近位部に発赤はそれほど目立たないが、腫脹・硬結・把握痛が見られ、近傍には虫刺されのような痕があった。この頃から37度台の微熱もあり、入院9日前に近医整形外科を受診した。「筋肉の炎症」と言われ湿布を処方されたが改善しなかった。入院4日前に当院整形外科を受診し、蜂窩織炎と診断され、セフジニルを処方され、外来通院でセファゾリン1回2g点滴静注で加療を開始された。3日間継続しても血液検査所見が改善せず、整形外科入院となった。入院後は抗菌薬をスルバクタム/セフォペラゾンに変更されたが、WBC上昇は増悪傾向を認めたため、入院3日目に総合内科紹介となった。

【陰性症状】 
食欲不振、体重減少、その他の自覚している皮疹

【既往歴】 
数年前に両側白内障を指摘され、近医眼科で点眼薬を処方されている。
背部の脂漏性湿疹のため近医皮膚科で外用薬を処方されている。
心疾患の既往なし。

【家族歴】 
6人兄弟の5番目、父母は死去(詳細不明)

【社会歴】 
ADLはほぼ自立、コミュニケーションは簡単な会話程度なら可能。
喫煙歴なし。飲酒歴なし。
ペット・動物との接触なし。
旅行歴:海外渡航歴なし。入院22日前にブルーベリー狩り、温泉入浴。入院11日前に森林公園でキャンプ。いずれも北海道内。
アレルギー歴:なし。

【薬剤歴】 
内服薬なし。点眼薬、外用薬

【内科紹介時身体所見】
General appearance:good
Structure:身長147.6cm、体重52.8kg
Vital signs:意識清明、血圧112/80mmHg、脈拍68回/分 整、体温36.7℃、呼吸数30回/分、SpO2 93%(室内気)
HEENT:眼瞼結膜蒼白なし、眼球結膜黄染なし、口腔内に異常所見なし
頚部:リンパ節触知せず、甲状腺腫大なし
胸部:心音:S1→S2→S3(-)S4(-)、2LSBに収縮機雑音(II/VI)あり。呼吸音は深吸気の指示に従えず評価困難だが、明らかなラ音なし。
腹部:平坦・軟、腸蠕動音に異常なし、圧痛なし、肝叩打痛なし、肝脾腫なし。
背部:脊柱叩打痛なし、CVA叩打痛なし。
四肢:左近位腓腹部に圧迫により消褪する点状発赤あり、腫脹・熱感なし、把握痛あり、近傍の左膝窩やや外側に瘢痕化しかかった痂皮あり、浮腫なし。
体表:手指の皮疹なし、その他明らかな皮疹なし。腋窩・鼠径を含め触知可能なリンパ節腫大なし。

【内科紹介時検査所見】
血液検査:WBC 24,900/μL(Stab9%、Seg 78%、Lymph 9%、Mono 4%)、Hb 15.5g/dL、Ht 43.7%、Plt 19.5万/μL、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 103mEq/L、Ca 10.5mg/dL、BUN 14.7mg/dL、Cre 0.7mg/dL、AST 31IU/L、ALT 16IU/L、LDH 541IU/L、ALP 913IU/L、γ-GT 22IU/L、TP 5.5g/dL、Alb 2.9g/dL、CRP 4.2mg/dL
動脈血ガス分析(ambient air): pH 7.451、PaCO2 35.7mmHg、PaO2 63.3mmHg、HCO3 24.5mEq/L、Lactic acid 1.2mmol/L、Anion gap 10.4mEq/L
尿検査:比重1.030、pH6.0、蛋白(-)、糖(-)、ケトン(-)、潜血(-)、沈渣:円柱(-)、白血球(-)、赤血球(-)、細菌(1)

胸部X線:

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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