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第78回 主訴:[全身倦怠感][息切れ][動悸]
動悸、労作時息切れ、下腿浮腫のため受診した77歳女性
竹内靖博(虎の門病院)

2014/02/12

虎の門病院 竹内靖博先生

【症例】 77歳、女性、無職

【主訴】 全身倦怠感、労作時息切れ、動悸

【既往歴】 特記事項なし、イコサペント酸エチル内服中

【家族歴】 特記事項なし

【生活歴】 機会飲酒、喫煙:なし

【現病歴】
生来健康であった。入院1か月前より発汗と就寝時の咳嗽を自覚した。3週間前より両側下腿浮腫と体重増加が出現した。食欲は次第に低下し、全身倦怠感、動悸、労作時息切れも自覚されるようになったために近医受診。原因は特定されず、総合ビタミン薬を処方されるも軽快せず、家族の勧めもあり当院内科外来を受診した。

【身体所見】
身長149.2cm、体重45.2kg(2.5kg/月)
Vital signs:体温36.8℃、血圧116/55mmHg、HR80bpm 整
頭頸部:眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄疸なし、びまん性甲状腺腫大あり、リンパ節腫脹なし
胸部:左第三肋間胸骨左縁にLevineIII度の収縮期雑音あり、III、IV音聴取せず
腹部:平坦・軟 圧痛なし、腸蠕動音正常
四肢:両側下腿にpitting edemaあり
神経:眼球運動障害なし、振戦なし、深部腱反射に特記すべき所見無し

【入院時検査データ】
<血算>
白血球5.5×1000/μL(Seg 47.8%、Eos 1.8%、Bas 0.2%、Mono 8.4%)
赤血球4.00×100万/μL、Hb 12.3g/dL、Plt 136×1000/μL

<生化学>
総蛋白6.8g/dL、アルブミン3.3g/dL、CK 30IU/L、AST 37IU/L、ALT 41IU/L、ALP 289IU/L、γGTP 25IU/L、BUN 13mg/dL、Cr 0.5mg/dL、尿酸5.0mg/dL、総コレステロール86mg/dL、HDLコレステロール21mg/dL、LDLコレステロール35mg/dL、中性脂肪60mg/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、Na 145mmol/L、K 3.7mmol/L、Cl 112mmol/L、Ca 9.1mg/dL、CRP 0.1mg/dL

<凝固>
APTT 28.6秒、PT 80.8%

<内分泌>
BNP 410pg/mL
心電図:sinus rhythm HR 68 bpm、ST-T変化なし
胸部Xp:胸骨軟部組織異常なし、CP Angle両側 鈍(少量の胸水貯留の疑い)、CTR48%、肺野には著しいうっ血の所見なし、大動脈石灰化あり
心エコー:II度ARあり、EF66%、左室収縮機能に著しい問題なし
ホルター心電図:PAC、PVC散在するも特記異常なし
腹部エコー:軽度肝腫大、IVC拡張あり・呼吸性変動消失

【質問】
・うっ血性心不全と考えて良いでしょうか?
・うっ血性心不全あるいは本症例に認められる循環動態異常の原因を明らかにするために必要な検査は?


著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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