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第75回 主訴:[発熱][全身倦怠感]
発熱と倦怠感が持続するADL自立した40歳男性
橋本法修(飯塚病院)

2013/11/29

飯塚病院 橋本法修先生

【主訴】 発熱、全身倦怠感

【現病歴】
特筆すべき既往のないADL自立した40歳男性。
入院11日前、咳嗽と鼻汁が見られるようになった。周囲に同様の症状の人はいなかった。
10日前から38℃台の発熱と悪寒、咽頭痛、9日前から深呼吸で心窩部痛がみられた。
8日前、発熱が続くため近医受診し、ウイルス感染症が疑われるとのことで解熱剤と鎮咳薬を処方され帰宅した。しかし、改善が乏しいため7日前に他院受診しジスロマックが処方された。
6日前より下肢の筋肉痛が出現し、次第に手関節と足関節周囲に浮腫がみられるようになった。
4日前には、当科受診したが、収縮期血圧70mmHgでありERでの対応となった。精査で左胸膜炎を示唆する所見と肝機能障害、低ナトリウム血症123mEq/Lがあった。下痢症に伴う脱水、低ナトリウム血症と考えられ、生食の点滴にて改善したため帰宅となっていた。3日前、再度ERを受診した際にはECGで右脚ブロックがあり心筋炎を疑い心エコーが行われたが、トロポニンT陽性以外示唆する所見が乏しいことから再度帰宅していた。発熱と倦怠感が持続するため精査加療目的に当科入院した。

【既往歴】
特記事項なし、アレルギーなし

【服薬】
常用薬なし、サプリメントなし、漢方なし
入院8日前よりカロナール、メジコン
入院7日前よりジスロマック(250)2T1×3日間、メチスタ・アストマリ・トランサミン3T3×5日間

【社会歴】
[ADL]自立
[家族]妻と子供3人 KP:本人の兄
[飲酒]なし
[喫煙]15本/日×19年
[食事]食欲低下あり、摂取量低下、飲水可能
[排便]以前から軟便
[体重変化]不明
[海外渡航歴]10年弱前に韓国に仕事で行った。ここ数年は行っていない。
[性]不特定多数の経歴なし、風俗利用なし
[その他]山川での野外活動なし、虫さされなし、歯科治療なし、皮疹の出現なし、検診異常なし

【家族歴】
特記事項なし

【入院時身体所見】
身長176cm、体重69.4kg
[Vital]意:JCS 0、GCS E4V5M6、臥位BP 142/70 PR 110/min reg→起立2分BP 104/40mmHg PR 130 reg
体温:37.9℃、呼吸数:22/min、SpO2 85%(RA) 起立時にSpO2 90%(RA)
[頭部]眼瞼浮腫なし、眼結膜黄染・貧血なし、瞳孔:3/3mm、不同なし、対光反射あり
[口腔]潰瘍なし、乾燥なし、軟口蓋に白苔あり、咽頭発赤腫脹なし
[頸部]静脈怒張なし、リンパ節腫脹圧痛なし、項部硬直なし
[肺]呼吸音:清、wheezeなし、crackleなし、陥没呼吸なし、呼気延長なし
[心臓]心音:I→II→III・IVなし、明らかな心雑音なし
[腹部]平坦軟、腸蠕動亢進・減弱なし、下腹部中心で全体的に疼痛あり、陰嚢が発赤疼痛を伴い腫大している
[四肢]チアノーゼなし、両手関節より末梢と両足関節から末梢側に浮腫あり、熱感は軽度、発赤はなし、圧痛は軽度両側橈骨動脈触知良好、両側足背触知良好、陰嚢腫大なし、アキレス腱把持痛なし
[神経]≪脳神経≫異常なし≪運動≫四肢MMT4/5≪感覚≫両下腿より末梢側で感覚低下(冷覚で検査)、動き始めや筋を弛緩させたときにしびれ感が出現する

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

連載の紹介

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