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第73回 主訴:[左前~側胸部痛]
1カ月前より左前~側胸部痛が持続する87歳男性
今江章宏(江別市立病院)

2013/11/08

江別市立病院 今江章宏先生

【症例】 87歳 男性

【主訴】 左前~側胸部痛

【現病歴】
 入院1年前に夫婦で施設入所したが、入院6週間前に妻が死去した。それまで特に自覚症状はなかったが、入院4週間前より特に誘因なく左前~側胸部の痛みが徐々に出現してきた。痛みは気にならない程度の時間帯もあるが完全には消失せず、痛みの範囲の移動はない。痛みの強い時は大声を出し、食事も摂れず、夜間に入眠困難となることもあった。アセトアミノフェン頓服はまったく効果なく、痛みの強度・増悪頻度は入院までの期間ほぼ横ばいだった。施設嘱託医より前立腺癌内分泌療法のため通院中の大学病院泌尿器科へ相談するも、痛みとの関連は否定的(とくに追加検査はしていない)との見解で、精査目的に当科紹介入院となった。
 本人は訴えないが施設職員からみて妻の死後より気分の落ち込みはある様子。痛みのない時は以前と同じように食事・入浴・レクレーションなど施設での生活は送れているとのこと。

【陰性所見】 腹痛 腰背部痛 嘔吐 発熱 体重減少

【既往歴】
2型糖尿病 脂質異常症 陳旧性肺結核
17年前 腰部脊柱管狭窄症にて手術(詳細不明)
1年前 左腎細胞癌にて腹腔鏡下腫瘍摘出術(右腎にも腫瘍残存しているが径小さく高齢でもあり経過観察の方針)
前立腺癌にて内分泌療法開始:ゾラデックスLA10.8mg皮下注 3カ月ごと(PSA29で前立腺生検施行し1/6本に腺癌 Gleason score 3+4 転移なし)

【家族歴】 特記事項なし

【生活歴】
喫煙:20本/day 20‐65歳 飲酒歴なし アレルギー歴なし 外傷歴なし
ADL:歩行器歩行 痛み出現後は車椅子のことが多い 認知機能:問題なし

【内服薬】
リピディル(80)1T 1× 朝食後 ゼチーア(10)1T 1× 朝食後
ムコダイン(250)6T 3× 毎食後 ビソルボン(4)3T 3× 毎食後

【入院時身体所見】
(疼痛軽快時)
General appearance:good
Structure:身長156cm、体重55kg BMI 22.6
Vital sign:意識清明 体温36.0℃ 血圧 142/80mmHg 脈拍86回/分 整
呼吸16回/分 SpO2(room air)97%
頭頸部:結膜貧血・黄疸なし 口腔・咽頭異常なし リンパ節腫脹なし
胸部:心音整 S1→S2→S3(-)S4(-) 心雑音(-) 呼吸音清 左右差なし
左前~側胸部(左下部肋骨付近)の骨・軟部全体に圧痛を認めるが、再現性に乏しく局在はっきりせず、胸骨・肋骨・胸肋関節に腫瘤は触知しない
腹部:平坦軟 左側腹部に腹腔鏡手術痕あり 腸蠕動音正常 圧痛・腫瘤なし
背部:腰部正中に手術痕あり 脊柱・CVA叩打痛なし
四肢:関節腫脹なし 下腿浮腫なし
皮膚:皮疹なし
神経:特記すべき異常なし

【入院時検査所見】
血液検査:WBC 8800/μL,Hb 13.1g/dL,MCV 85.8fL,PLT 15.81万/μL,BUN 18.9mg/dL,Cr 0.8mg/dL,TP 8.0g/dL,Alb 4.6g/dL,T-bil 0.51mg/dL,D-bil 0.04mg/dL,AST 19IU/L,ALT 14IU/L,ALP 140IU/L,γ-GTP 27IU/L,LDH 160IU/L,CK46IU/L,Na 132mEq/L,K 4.3mEq/L,Cl 95mEq/L,Ca 9.9mg/dL,P 3.3mg/dL,CRP 0.9mg/dL,TSH 0.82μIU/mL,BNP 21.60pg/mL,PT-INR 0.99,APTT 28.8秒 D-dimer 0.72μg/mL,T-Chol 193mg/dL,TG 214mg/dL,HDL-C 46mg/dL,血糖(随時) 136mg/dL,HbA1c(NGSP) 6.4%
尿一般:比重 1.023,蛋白 -,潜血 -,糖 -,WBC -,ウロビリノーゲン ±,ビリルビン-,ケトン体 -
尿沈渣:赤血球 1-4/HPF,白血球 1-2/HPF,扁平上皮 1-3/HPF,移行上皮 1-4/HPF,尿細管上皮 5-9/HPF,硝子円柱 1/4LPF,顆粒円柱 1/4LPF,上皮円柱 1/4LPF,細菌±
心電図:正常洞調律
胸部X線:陳旧性の小結節影のみ 骨軟部に異常所見なし

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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