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第72回 主訴:[背部痛]
2ヶ月の経過で腰背部痛の進行を認める71歳女性
大和梓(虎ノ門病院)

2013/10/30

虎ノ門病院 大和梓先生

【症例】 71歳 女性

【主訴】 背部痛

【現病歴】
 来院2ヶ月前に腰痛のため近医整形外科を受診した。ぎっくり腰と診断され、鎮痛薬と外用薬を処方され、リハビリを開始したが、リハビリ開始2週間後から背部痛も出現した。リハビリで転倒のエピソードはない。来院3週間前より背部痛のため夜間入眠できなくなり、食事摂取も困難となり1ヵ月半で2~3kgの体重減少も認めた。また、立位をとると左股関節部が痛むため歩行も困難になった。精査希望で6月27日当院内科外来を受診した。

【既往歴】
15年前 右乳癌に対し乳房全摘出+リンパ節郭清(遠隔転移・局所再発なし。最終経過観察は2年前)
1年前 早期食道癌に対しESD施行
高血圧

【常用薬】
バルサルタン20mg 1T/1x(近医)
セレコキシブ200mg 2T/2x
イルソグラジンマレイン酸塩 2mg2T/2x

【アレルギー】
ジアゼパムでショックの既往あり

【生活社会歴】
喫煙歴なし、飲酒歴なし

【家族歴】 
父心不全、母狭心症

【主な来院時現症】
身長152.1cm、体重46.9kg、体温36.6℃、血圧158/99mmHg、心拍95回/分 整、SpO2 95%(室内気)
頭頸部:眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし、咽頭後壁発赤なし、扁桃腫大なし、頭頸部リンパ節腫大圧痛なし
胸部:呼吸音清、心音整、右背部第5、6肋骨に圧痛あり
腹部:平坦軟、圧痛なし、腸音正常に聴取
四肢・皮膚:末梢温、浮腫なし、皮疹なし

【主要な検査所見】
[血液検査]TP 7.9g/dL,Alb 3.5g/dL,ALP 1206U/l,AST 121U/L,ALT 115U/L,LDH 567U/L,γGTP 265U/L,T-Bil 0.9mg/dL,Na 131mEq/L,K 4.1mEq/L,Cl 93mEq/L,Ca 10.3mg/dL,P 4.1mg/dL,BUN 17mg/dL,Cr 0.63mg/dL,WBC 9100/μL,RBC 309万/μL,Hb 9.7g/dL,MCV 89.3fl,MCH 31.4pg,Plt 21.3万/μL
[尿検査]比重1.010,pH 7.5,蛋白1+,潜血±,ケトン体-,ビリルビン-,ウロビリノーゲン1+,赤血球数1-/5/HPF,白血球数1-5/HPF,上皮細胞数1以下/HPF,Cr 36mg/dL,Ca 8.3mg/dL

【単純X線像】
腰椎側面像、骨盤正面像

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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