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第61回 主訴:[全身倦怠感][食欲低下]
食思不振、倦怠感を主訴に来院した72歳男性
濱田修平(江別市立病院)

2013/07/10

江別市立病院 濱田修平先生

【症例】 72歳男性

【主訴】 食思不振、倦怠感

【現病歴】
1週間前より食思不振、倦怠感が出現。食事はなんとか数口食べる程度で飲みこみが悪くやつれてきた。このためA内科クリニックを受診。嘔気、嘔吐、下痢はなし。意識は清明、歩行は可能。脱水を疑い点滴を行ったが、血圧が60/30と極端に低いため、クリニック医師が心配な状況と考え、当科へ入院目的で紹介となった。

【既往歴】
高血圧症、脂質異常症(詳細不明)、腹部大動脈瘤術後(4年前)、肋骨・胸骨骨折(半年前・交通事故にて受傷。手術未施行で胸骨は癒合していないとのこと)

【家族歴】 特記事項なし

【生活歴】
喫煙:20本/日×50年、飲酒:機会飲酒、ADL:full、妻と二人暮らし。アレルギーなし。

【服薬歴】
オルメテック(20mg)1T1×、アムロジピン(2.5mg)1T1×、バイアスピリン(100mg)1T1×、プレタール(100mg)1T1×、クレストール(2.5mg)1T1×、プロマック(75mg)2T2×

【入院時現症】
身長169cm、体重67.5kg、General not so ill. 血圧92/72mmHg、心拍数113/min、irregular、体温37.9℃、SpO2 94%(room air)
HEENT:異常所見なし、
胸部:呼吸音 異常所見なし、心音 S1→S2→S3(-)S4(-)、心雑音なし、regular
腹部:平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音亢進・減弱共になし
背部:CVA叩打痛なし 皮膚:皮疹なし 下肢:浮腫なし
血液検査:WBC 9800 /μL (Neut 84 % Lymp 9 % Mono 7 %) RBC 408万 /μL Hb 11.8 g/dL Ht 34.6 % Plt 27.9 万/μL 血液生化学所見:TP 7.1 g/dL Alb 3.1 g/dL AST 52 IU/L ALT 46 IU/L LDH 354 IU/L ALP 328 IU/L γ-GTP 126 IU/L T-bil 0.59 mg/dL D-bil 0.12mg/dL BUN 20.2 mg/dL Cr 1.3 mg/dL Na 136 mEq/L Cl 100 mEq/L K 4.3 mEq/L Ca 9.1 mg/dL P 3.4 mg/dL 血糖 131 mg/dL CPK 12 IU/L CRP 8.4 mg/dL HbA1c(NGSP) 6.2% T-CHO 128 mg/dL HDL-C 32 mg/dL LDL-C 72 mg/dL TG 98 mg/dL TSH 0.14 μIU/mL FT3 2.32 pg/mL FT4 1.67 ng/dL PT 69.3 % APTT 31.8 sec D-dimer 4.51 ug/mL PT-INR 1.20 BNP 34.1 pg/mL
尿定量:pH5.5、比重1.019、蛋白定性(1+)、蛋白定量44.2mg/dL、糖定性(-)、ビリルビン(-)、ケトン体(-)、潜血(3+)
尿沈渣:赤血球10-19/HPF、白血球20-29/HPF、扁平上皮細胞1/4HPF、硝子円柱1/4LPF、細菌(2+)
心電図:NSR、HR110/分、ST-T変化なし

(胸部レントゲン)

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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