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第57回 主訴:[発熱][悪寒・戦慄]
原因不明の発熱で緊急入院した67歳男性
井藤英之(飯塚病院)

2013/05/30

飯塚病院 井藤英之先生

【主訴】 発熱、悪寒・戦慄

【現病歴】
入院1年前に肺腺癌に対し手術歴あり。高血圧症のため近医かかりつけのADL自立した70歳男性。入院8日前頃より夜間に39℃の発熱を認めるようになった。入院前日に近医を受診。採血・胸部レントゲンにてCRP 12mg/dLと上昇を認めたが明らかな熱源は不明であり、ジェニナックを処方され昼ごろ帰宅となった。内服が「朝食後」となっていたためその日は内服せず様子を見ていた。同日19時ころより発熱あり、当院ERを受診。ジェニナック内服するよう説明を受け帰宅し、入院当日の1時頃ジェニナック内服した。しかし2時頃に震えが出現し、救急要請し当院ERを再受診した。
来院時意識清明、BP 114/63mmHg、HR 111bpm、RR 24、BT 39.5℃、SpO2 98% (RA)、造影CTでは明らかな発熱の原因は不明であった。同日2回目の当院受診であり、家族希望もあり入院加療の方針となった。

ROS:発熱後食欲低下あり 残尿感(-)、排尿時痛(-)、頭痛(-)、耳痛/耳瘻(-)、鼻汁(-)、喀痰/咳嗽(-)、呼吸苦(-)、胸痛(-)、動悸(+)、腹痛(-)、腹部膨満感(-)、嘔気/嘔吐(-)、下痢(+)、四肢冷感(-)、掻痒感(-)、関節痛/筋痛(-)、麻痺(-)、直近の歯科治療歴なし

【既往歴】
67歳  肺腺癌にて手術(T1bN0M0術後切除区域間の肺瘻に対しピシバニールによる癒着術施行)
発症年齢不詳  高血圧(内服加療中)
[服薬]
ブロプレス4mg1錠 分1朝
アムロジピン2.5mg1錠 分1朝
上記2剤はいずれも近医循環器内科より処方されていた。
[アレルギー]なし

【社会歴】
[ADL]自立 [家族]妻・長女との三人暮らし。 [飲酒]ビール350ml×1本/日
[喫煙] 20歳から40歳まで喫煙(20本/日×20年) [睡眠]不良、睡眠薬使用なし [食事]変化なし [排便]最終排便 入院前日 下痢気味 [排尿]10回/日 夜間排尿2回 [体重]変化なし

【家族歴】
父:胃がん 母:脳梗塞 にて死亡

【入院時身体所見】
全身状態:比較的良好 意識状態: JCS-0、GCS-E4V5M6、身長: 160cm、体重:53.5 kg、BMI:20.9
[Vital signs] BP 114/63mmHg、HR 111bpm、RR 24、BT 39.5℃、SpO2 98% (RA)
[頭部]眼瞼浮腫-、眼結膜(黄染-貧血-出血斑-)、瞳孔:3.0 /3.0mm、不同-、対光反射: +/+
[口腔]義歯+、齲歯-、潰瘍-、乾燥-、白苔-、咽頭発赤-、腫脹-
[頸部]静脈怒張-、リンパ節腫脹-、圧痛-、甲状腺腫大-、圧痛±、項部硬直-
[肺]呼吸音: 清、wheeze(-)、crackle(-)、陥没呼吸-、呼気延長-
[心臓]心音:1→2→3-4-、心雑音 第2肋間胸骨左縁に最強点を有する2/6
[腹部] 平坦軟、腸蠕動:正常、手術痕-、静脈怒脹-、Cullen徴候-、Grey-Turner徴候-、腎動脈部雑音-
圧痛-、筋性防御-、反跳痛-
[背部]CVA圧痛-、叩打痛-、脊椎叩打痛-
[四肢]チアノーゼ-、浮腫-、Osler結節-、Janeway病変-、匙状爪-、動脈拍動(両側橈骨動脈+、両側足背+)、
関節腫脹-、変形-
[皮膚]くも状血管腫-、手掌紅斑-、出血斑-、発汗+
[神経] ≪脳神経≫明らかな異常所見認めない ≪運動≫明らかな異常所見認めない≪感覚≫明らかな異常所見認めない
≪反射≫深部腱反射+(亢進・遅延なし)

【入院時検査所見】
[血液検査]
<血算> WBC12040* RBC429 Hgb12.3* HCT38.2 MCV88.9 MCH28.7 MCHC32.3 RDW12.4 HDW2.2
PLT50.7* Neut90.7* Lymp7.7* Mono0.8* Eos0.5 Baso0.1 Luc0.2
<生化学> AST22 U/L ALT23 U/L LDH177 U/L ALP450 U/L γGTP43 U/L CPK31 U/L T‐Bil0.5 mg/dL Alb2.9 g/dL BUN18 mg/dL CRE0.6 mg/dL  Na134 mEq/L K4.6 mEq/L CL103 mEq/L Glu127 mg/dL AMY57 U/L CRP11.81 mg/dL 総蛋白6.6 g/dL
[尿検査] 色調淡黄色 混濁 (-) 比重1.022 PH5.0 蛋白 (2+) 糖 (-) ケトン体 (-) 潜血 (3+) ウロビリ正常 ビリルビン (-) 白血球 (-) 亜硝酸 (-)
[画像検査]
胸部XP:右横隔膜挙上 右肺野網目状陰影を認める。気管やや右へ偏位

<心電図>sinus rhythm
<心エコー>EF61%、弛緩障害パターン、AR3°、MR1°、TR trivial

Q この時点での鑑別診断・追加すべき検査は何でしょう?

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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