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第41回 主訴:[体重減少][嚥下困難][起立困難]
4カ月の嚥下困難を主訴に来院した70代女性
桂田雅大(亀田総合病院)

2012/12/20

◎亀田総合病院 桂田雅大先生

【現病歴】
高血圧の既往のあるもともとADLフルの70歳代女性。
入院11カ月前から目が重たいと言って眼科を受診していたが、特に異常所見は認められなかった。
入院4カ月前より、後頸部が急に重たくなった感覚があり、嚥下困難となったため、徐々に食事量が減っていった。
入院1カ月前より嚥下困難が増悪し、食後に胃内容物が鼻までこみ上げてくる感覚と胸焼けも出現した。嗄声も出現するようになった。
症状が進行していること、また半年で10kgの体重減少があり、起立困難となったため、11月に嚥下障害の精査目的に当院耳鼻科入院となったが、データ上、低ナトリウム血症もあったため、当科に紹介となった。

ROS(+)嚥下困難、体重減少(-10kg/6ヶ月)
ROS(-)頭痛、嘔気・嘔吐、呼吸困難、咳嗽・喀痰、胸痛、腹痛、下痢、関節痛

【既往歴・手術歴】
高血圧、メニエール病、副鼻腔炎、虫垂炎、鎖骨骨折

【家族歴】 父、妹 高血圧

【アレルギー】 なし

【定期内服薬】
バルサルタン(ディオバン)80mg 1錠 1日1回朝食後
ソリフェナシン(ベシケア)5mg 1錠 1日3回毎食後
メロキシカム(モービック)10mg 1錠 1日3回毎食後
ラベプラゾール10mg 1錠 1日2回朝・夕食後
ドンペリドン10mg 1錠 1日3回毎食後

【社会・生活歴】
・喫煙歴 なし
・飲酒歴 なし

【転科時現症】
BT 36.1℃、BP 140/80mmHg、HR 80bpm、RR 20、SpO2 98 %(room air)
目:眼瞼結膜貧血なし 眼球結膜黄染なし 結膜充血なし
口腔:舌乾燥あり、咽頭発赤なし
頸部:表在リンパ節腫脹なし
胸部
 呼吸音:wheeze(-)、 crackle(-)
 心音:I音→II音→ III音(-)、IV音(-)、心雑音なし
腹部:平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音低下あり
背部:CVA叩打痛なし
四肢:脛骨前浮腫なし、チアノーゼなし
皮膚:皮疹なし

【神経学的所見】
意識清明
脳神経所見
II:視力変化なし、視野異常は明らかではない
III・IV・VI:瞳孔 3mm/3mm、対光反射 迅速/迅速、外眼筋運動 異常所見なし
V:顔面知覚低下なし
VII:眼瞼筋、口輪筋運動に左右差なし、鼻唇溝左右差なし
VIII:左聴力低下(3年前からとのこと)
IX・X:嗄声有り、構音障害があり
XI:胸鎖乳突筋・僧帽筋の筋力低下なし
XII:挺舌は正中

運動:Barre、Mingazzini陰性
四肢MMTは5/5であり、明らかな筋力低下は認めない
感覚:触覚に左右差なし
協調運動:回内回外試験、finger-nose-finger テスト 異常所見なし
反射:上腕二頭筋、上腕三頭筋、腕橈骨筋、膝蓋腱反射、アキレス腱反射に左右差無し。
Babinski、Chaddock、Oppenheim反射はなし
立位は介助がないとできない状況
Rombergは施行できず
明らかなrigidity、tremorはなし

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

連載の紹介

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