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第37回 主訴: [右腰背部 上腹部痛]
右背部と上腹部痛を主訴に来院した59歳女性
日下勝博(江別市立病院)

2012/11/12

◎江別市立病院 日下勝博先生

【患者】 59歳女性

【主訴】 右腰背部、上腹部痛

【既往歴】
27年前:帝王切開
10年前:十二指腸潰瘍、胆嚢炎(保存的加療)
今年8月~高血圧症にて近医通院中

【内服】
定期:ベニジピン
今回:フロモックス、ビオスリー、チアトン、ウルソ、ロキソニン

【家族歴】 特記事項なし

【生活歴】
ADL:full、喫煙:10本/day x29年間
飲酒:ビール350ml×4/day

【現病歴】
20日ほど前より右腰背部痛を自覚していた。近医整形外科を受診し、リハビリなど行っていたが改善しなかった。
10日ほど前から食後の右上腹部痛も出現した。
1日前に当院消化器科を受診し、胆嚢炎と診断された。入院を勧められたが経済的理由から外来治療を希望。抗菌剤、利胆剤等を処方され帰宅した。
しかしその後も痛みが強くて我慢できず、救急車で当院へ搬送された。
発熱(-)、下痢(-)、嘔吐(-)、咳嗽(-)

【身体所見】
意識清明、general:acutely ill
身長:154cm 体重:48.4kg
バイタル:BT 36.4℃、BP 196/103mmHg、PR 75/min reg、RR 20/min、SpO2 96%(room)
頭頸部:異常なし
胸部:呼吸音、心音ともに異常なし
腹部:平坦、腸蠕動音 減弱亢進なし。右上腹部に比較的限局して強い痛みを訴えるが、圧痛は軽度。筋性防御(-)、叩打痛(-)
背部:CVA叩打痛(-)
皮膚:皮疹(-)
四肢:浮腫(-)

【検査所見】
WBC:10200 /μL↑(Neut 72%、Lym 21%、Mono 6%、Eo 1%)、Hb:16.7 g/dL↑、Ht:48.4 %↑、Plt:57.5x104/μL↑、CRP:1.4 mg/dL↑、TP:7.7 g/dL、Alb:4.5 g/dL、AST:32 IU/L↑、ALT:18 IU/L、LDH:390 IU/L↑、ALP:606 IU/L↑、T-bil:0.55 mg/dL、D-bil:0.15 mg/dL、γGTP:52IU/L↑、BUN:12.3 mg/dL、Cr:0.6 mg/dL、Na:135 mEq/L、K:3.9 mEq/L、Cl:101 mEq/L、Ca:10.3 mg/dL、P:4.2 ng/dL、P型Amy:34 IU/L、リパーゼ:11 IU/L、血糖:108 mg/dL

尿定性:
清、黄色、SG 1.049、pH 7.0、
pro(-)、sug(-)、uro N+、bil(-)、ket(1+)、OB(-)
尿沈渣:
RBC 1-4/HPF、WBC 1-4/HPF、扁平上皮 5-9/HPF、硝子円柱 1/2 LPF、細菌(-)

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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