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第33回 主訴: [発熱]
脂質異常症にて近医にてFollowされている64歳男性
舘野広美(福知山市民病院)

2012/09/28

◎福知山市民病院 舘野広美先生

【主訴】
数日続く発熱+『おかしなことを言っている?』と妻より

【現病歴】
脂質異常症にて近医にてFollowされている64歳男性。
(問診は本人+妻から)
入院4日前の夜ごろより発熱を認めるようになった。近医受診にて投薬(後述)を受けたが、一過性に解熱するが改善を認めず(発熱は高いときは40℃を超え、解熱しても37℃台まで)。入院当日の朝5時ごろに、「仕事のシールがない」などとおかしなことを言い始めた。発熱も持続しており、心配した妻に付き添われて当院救急外来を受診した。

【ROS】
発熱時:悪寒・戦慄認めず 咽頭痛・嚥下時痛なし 関節痛・筋肉痛なし 頭痛なし
(発症時期は明確ではないが)咳嗽あり 喀痰排泄なし(『出ない』と)
呼吸困難感なし 胸痛(胸膜痛も)なし
食思不振あり:最終の食事は入院の4日前:水分摂取は可能だった様子 吐気は少しある? 嘔吐なし
排便:やや軟便。少し便が黒い?(本人申告)
(本人・家人がわかる範囲での)皮疹の出現なし
(本人・家人がわかる範囲での)同様の症状の者なし

【既往歴】 7‐8年前:そけいヘルニア 手術

【服薬歴】
定時:クレストール(2.5)1錠
今回:バナン(100mg)2錠、ガスモチン(5mg)3錠、カロナール頓用

【家族歴】 特記すべきことなし

【社会歴】 酒・タバコ ともにしない

【アレルギー】 なし

【身体所見】
173cm 64.9kg BMI:21.5
血圧136/73mmHg 脈拍84bpm 体温39.7℃ SpO2 96%@Room Air 呼吸数32/分:救急受診時
眼瞼浮腫-、眼結膜 (黄染-) 瞳孔:2.5mm/2.5mm
項部硬直なし Jolt accentuationなし 副鼻腔の圧痛なし 前かがみでも違和感なし
口腔内:う歯なし 咽頭発赤+、扁桃腫大なし
頸静脈怒張なし、リンパ節腫脹+(前頸部で径1cm以下のもの:圧痛はなし)、甲状腺腫大なし・圧痛もなし
肺:左背部を中心に比較的狭い範囲にlate ins. crackles:どちらかというとDryな感じ Wheezesなし
心音:I音 整・II音亢進なし III/IV音聴取せず 心雑音なし 心膜摩擦音なし:(聴取できる範囲で)
腹部:平坦・軟、腸蠕動:正常、手術痕+、圧痛なし:Murphy徴候認めず
背部:CVA圧痛・叩打痛なし 脊柱・周囲の叩打痛なし
四肢・末梢:チアノーゼなし、浮腫なし、皮膚・関節に炎症の徴候なし
神経:やや落ち着きない感じ:JCSでI-1:明確な神経巣症状なし(従える範囲で)

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

連載の紹介

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