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第32回 主訴: [労作時呼吸困難]
労作時呼吸困難感を主訴に来院した80歳女性
小田浩之(飯塚病院)

2012/09/20

◎飯塚病院 小田浩之先生

【主訴】 労作時呼吸困難

【現病歴】
これまで特に既往のないADL自立した80歳女性。
元来長男と2人暮らしで、自分の身の周りのことは自立して出来ていた。受診2週間前頃から労作時呼吸困難が出現し、その後も症状が持続した。階段昇降や炊事、掃除が次第に出来なくなった。そのため、食事に関して出前を頼んだり、長女に用意してもらうようになった。入院1週間前よりトイレに行くこと以外ベッドで臥床傾向となり、食欲が普段の半分程度に低下した。安静時の症状は無いが、その後も労作時呼吸困難が持続すること、また徐々に増悪傾向であることを長女が心配し、入院2日前に当科外来を受診した。

ROS)体重減少+:もともと56kgだったが入院2週間前には45kgとなっていた。(いつから体重減ってきたかは不明)、睡眠:良好、食欲低下+:1週間前から普段の半分に低下、元来偏食傾向、排便:普通便1回/日(タール便や血便なし)、排尿6回/日、血尿-、発熱-、咳嗽-、喀痰-、夜間喘鳴-、起座呼吸-、性器出血-、立ちくらみ-、動悸-、胸痛‐、胸やけ-、食後胃もたれ-、腹痛-、腹部膨満-、嘔気/嘔吐-、下痢-

【既往歴】
高血圧-、糖尿病-、高脂血症-、喘息-、結核-、心疾患-、肝疾患-、腎疾患-、手術歴-
2004年 右網膜中心静脈閉塞症、右硝子体出血
2005年 橈骨遠位端骨折で保存的加療、骨粗鬆症

【服薬歴】 なし

【家族歴】 心疾患-、癌-

【社会歴】 ADL自立、長男と2人暮らし、酒-、煙草-

【アレルギー】 なし

【身体所見】 
[全身状態] 身長: 148cm、体重: 47kg、BMI:21.45
[意識状態] JCS 0  GCS-E4V5M6 コミュニケーション良好
[Vital signs] 血圧106/70mmHg、脈拍87/min、呼吸数16/min、SpO2 97%(RA)、体温36.0℃
[頭部]眼瞼浮腫-、眼結膜(黄染-貧血+出血斑-)、瞳孔:2.5/2.5 mm、不同-、対光反射:±/+
[口腔]義歯+、潰瘍-、乾燥-、白苔-、咽頭発赤-、腫脹-、舌乳頭萎縮+(味覚異常なし)
[頸部]静脈怒張-、リンパ節腫脹-、圧痛-、甲状腺腫大-、圧痛-、動脈雑音-
[肺]呼吸音: 清、wheeze(-)、crackle(-)
[心臓]心音:I音・II音亢進なし、III-IV-、4LSB駆出性心雑音
[腹部]平坦軟、腸蠕動:正常、手術痕-、静脈怒脹-、Cullen徴候-、Grey-Turner徴候-、腎動脈部雑音-
圧痛-、筋性防御-、反跳痛-、McBurney徴候-、Murphy徴候-、肝触知-、脾触知-、腎触知-、5mmの右鼠径部リンパ節触知(1つ)、臍直上に1cmの硬結あり。
[背部]CVA圧痛-、叩打痛-、脊椎叩打痛-
[四肢] チアノーゼ-、浮腫-、Osler結節-、Janeway結節-、匙状爪+、動脈拍動(両側橈骨動脈+、両側足背+、関節腫脹-、変形-、手掌線蒼白化+、右鼠径リンパ節5mm触知
[皮膚]くも状血管腫-、手掌紅斑-、出血斑-、発汗-
[直腸診]腫瘤を触知せず
[神経] ≪脳神経≫n.p.
≪運動≫n.p.
≪感覚≫n.p.
≪反射≫深部腱反射+、Babinski-、Chadock-
≪小脳≫指鼻指試験正常、回内回外試験正常、膝踵試験正常

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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