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第31回 主訴: [発熱][腰痛]
発熱、腰痛を主訴に来院した84歳男性
山野泰彦(聖路加国際病院)

2012/09/10

◎聖路加国際病院 山野泰彦先生

【患者】 84歳、男性

【主訴】 発熱、腰痛

【現病歴】
3カ月前から体動時に腰痛を自覚していた。
2カ月前に突然腰痛が悪化したため他院を受診し腰部単純X線写真にて腰椎圧迫骨折を指摘された。
3週間前に腰痛の増悪あり、また発熱も認めたため当院救急部を受診した。
入院を進めるも帰宅希望強く、明らかな熱源は不明であったが、LVFX 500mg/日、アセトアミノフェンを7日分処方し1週間後に再診予定とし帰宅した。(再診日には受診せず)
一時的に解熱傾向ではあったものの、その後も腰痛の改善なく、1週間前からは毎朝39度台の発熱を認めるようになった。
来院当日、発熱、悪寒あり、腰痛に耐え切れなくなったため救急車にて再度当院救急部に受診した。

【既往歴】
9年前に他院にて胃癌に対して胃全摘術施行(Roux-en-Y再建術および脾臓摘出)
約30年前よりC型慢性肝炎、肝硬変
前立腺肥大

【内服歴】
カモスタットメシル酸塩(フォイパン)、ウルソデオキシコール酸、
酸化マグネシウム、シロドシン(ユリーフ)

【アレルギー】 薬物なし、食物なし

【入院時身体所見】
身長165cm、体重40.7kg BMI14.9
意識清明、体温38.9℃、血圧 140/70mmHg、脈拍69回/分(整)、呼吸16回/分、SpO2 97%(室内気)
一般状態:不良
頭部:眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄染なし、咽頭発赤・腫脹なし、点状出血なし、項部硬直なし、副鼻腔叩打痛なし
頸部:リンパ節触知せず  
胸部:肺野:両側呼吸音清、wheezesなし、cracklesなし 心音:S1→S2→S3(-)S4(-)心雑音なし
腹部:平坦・軟、腸蠕動正常、圧痛なし、反跳痛なし
   肝脾腫なし、Murphy徴候陰性
背部:肋骨脊椎角叩打痛なし、脊柱叩打痛(Th12付近)あり
皮膚:皮疹・出血斑なし
四肢:チアノーゼなし、ばち指なし、四肢浮腫なし
直腸診:前立腺の圧痛なし
神経学的所見:異常なし

【入院時検査所見】
CBC
WBC 5000/μL
Hb 13.5 g/dL
Ht 41.0%
Plt 9.8×10*4/μL
分画
Erythroblast 1%、Myelo 0.5%、Stab 1.0%、Seg 50.0%、Eos 0.5%、Baso 0.5%、Ly 41.5%、Mono 6.0%

生化学
TP 6.6 g/dL、Alb 2.8 g/dL、BUN 18.9 mg/dL、Cr 0.87 mg/dL、T-Bil 0.3 mg/dL、
LDH 248 IU/L、AST 84 IU/L、ALT 36 IU/L、ALP 335 IU/L、Na 136 mEq/L、
K 5.5 mEq/L、Cl 104 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL、CRP 1.32 mg/dL、HBV-抗原(-)、
HCV-抗体(+)

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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