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第27回 主訴:[咳嗽][呼吸苦]
咳嗽・呼吸苦で受診した50歳男性
的野多加志(亀田総合病院)

2012/07/30

◎亀田総合病院 的野多加志先生

【主訴】 咳嗽、呼吸苦

【現病歴】
入院4日前、1週間持続する湿性咳嗽で近医を受診し、フロモックス300mg/日、PL配合細粒3g/日、ムコダイン錠750mg/日、メジコン錠45mg/日を処方された。その後も症状軽快せず、入院2日前、再度近医を受診し、胸部レントゲン写真で肺浸潤影を指摘された。肺炎の診断で当院受診を勧められ、同日救急外来を受診した。受診時、CURB-65:1点(呼吸数32回/分)、PORT score:80 classIII(呼吸数上記、PaO2 58.9mmHg、room air)であり、入院適応も説明されたが、本人の強い希望(仕事の都合)で、セフトリアキソン1g点滴後、外来フォローとなった。

入院前日、総合診療科を受診し、救急外来受診時に提出された喀痰検査はGeckler3でインフルエンザ桿菌様であり、partial treatmentや非定型肺炎の可能性も考慮された。自宅が近いことを加味し、本人と相談の上、セフトリアキソン1g/日、アジスロマイシン500mg/日で外来での点滴加療の方針となった。

入院当日、湿性咳嗽の症状は軽快傾向であったが、低酸素血症が増悪し、総合診療科入院となった。

ROS(review of system)
陽性症状:体重増加(90kg→116kg/2年)、夜間のいびき、湿性咳嗽(乾性咳嗽からの期間を含めると半年前から)、呼吸苦(労作時呼吸苦は1カ月前から)
陰性症状:悪寒戦慄、頭痛、咽頭痛、動悸、胸痛、嘔気、嘔気嘔吐、下痢、排尿時痛、残尿、頻尿、多飲多尿、筋肉痛、関節痛、筋力低下

【既往歴】 なし

【生活歴】
飲酒:缶酎ハイ350ml/日、喫煙:なし(never)、5年間は引っ越し歴なし
ペット:鳥類(ウコッケイ、名古屋コーチン、チャボ、ウズラ):いずれも最近死んだ鳥類はいない、海外渡航なし、温泉なし、シックコンタクトなし
職業:5年前まではデザインの仕事、現在はコンビニ経営(店主)、粉塵暴露なし

【家族歴】 父:髄膜炎(詳細不明)

【アレルギー】 食物、薬物なし

【内服歴】 アジスロマイシン500mg/日

【全身状態】 ぐったりはしていないが、呼吸は速く、発汗著明

【意識】 清明

【バイタルサイン】
体温37.3℃、血圧143/85mmHg、脈拍100/分・不整、呼吸数30/分、SpO2 91%(酸素経鼻2L)

【身体所見】
頭頸部:眼瞼浮腫あり(全周性)、眼瞼結膜蒼白なし・充血なし・点状出血なし、眼球結膜黄染なし、副鼻腔圧痛なし、口腔内乾燥なし、咽頭発赤なし、扁桃腫大なし、頸部リンパ節腫大なし、甲状腺腫大・圧痛なし、Jolt accentuation陰性、Neck flextion test陰性、JVD(推定CVP圧9cmH2O程度)
胸部:心音irregularly irregular、過剰心音なし、3・4音なし
第2,4肋間胸骨左縁に収縮期雑音あり(Levine II/VI)
   呼吸音両側下肺野右優位に吸気時crackle、呼気時rhonchiあり
腹部:平坦・軟、腸蠕動音正常、圧痛なし、Murphy徴候陰性
背部:CVA叩打痛なし
四肢:両側下腿にslow pitting edemaあり、Capillary refilling time 1秒未満、ばち指なし
直腸診:前立腺圧痛・熱感なし

【検査所見】
<血算>
白血球 6100/μL、Hb 14.1g/dL、Ht 42.3%、血小板 17.1万/μL

<生化学>
AST 65 IU/L、ALT 51 IU/L、LDH 438 IU/L、総ビリルビン 1.2mg/dL、直接ビリルビン0.5mg/dL、CK 1461 IU/L、CK-MB 21 IU/L(1.8%)、尿素窒素 12mg/dL、クレアチニン 0.79mg/dL、Na 139mEq/L、K 3.8mEq/L、Cl 107mEq/L、血糖119mg/dL、トロポニンI 0.07ng/mL、TSH 1.52μIU/mL、フリーT4 1.04ng/mL、フリーT3 2.10pg/mL、BNP 223.9pg/mL

<凝固>
PT-INR 1.22、APTT 28.9秒
動脈血液ガス(room air)
pH 7.425、pCO2 40.0mmHg、pO2 61.3mmHg、HCO3 25.6mmol/L、イオン化カルシウム1.22mmol/L

<尿>
pH5.5、尿蛋白(1+)、ブドウ糖(-)、潜血(+-)、アセトン体(-)、赤血球1-4/HF、白血球1-4/HF、硝子円柱1-4/HF、亜硝酸(-)、尿中肺炎球菌抗原(-)、尿中レジオネラ抗原(-)

<培養>
喀痰:常在菌
血液:2セット共に培養陰性

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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