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第21回 主訴: [全身倦怠感][関節痛][めまい・ふらつき]
60歳男性のふらつき・筋痛・上腹部違和感
桂田雅大(亀田総合病院)

2012/05/31

◎出題:亀田総合病院 桂田雅大先生

【患者プロフィール】
60歳男性

【主訴】
歩行時のふらつき、2週間続く全身倦怠感、下肢屈筋群の筋痛・多発関節痛・上腹部違和感

【現病歴】
もともとADL fullの60歳男性。
受診4カ月前、両手の示指・中指・環指の関節痛が出現し、朝のむくみやこわばりもあったが、仕事による疲労と考えていた。
受診1カ月前、両肩、両膝のピリピリとした痛みがあり、下肢屈筋群の筋痛があったため、近医を受診し、関節穿刺をされ(検査は提出されていなかったとのこと)、偽痛風の診断でロキソニン(R)、セルベックス(R)を処方された。
受診3週間前に上腹部違和感、全身倦怠感が出現し、受診2週間前に吐血が一度あったため、近医を再診しパリエット(R)、マーズレンS(R)とプリンペラン(R)を処方されたが、その後も上腹部違和感は残存していた。
受診1週間前より歩行時のふらつきも出現してきた。ふらつき、倦怠感、下肢の疼痛、上腹部違和感が改善しないため、当科を受診された。

ROS:悪寒戦慄なし、熱感なし、食欲減退なし、頭痛なし、鼻汁あり、呼吸苦なし、咳なし、胸痛なし、腹痛なし、下痢なし、便秘なし、黒色便なし、血便なし、頻尿なし、排尿時痛なし、残尿感なし、動悸なし、冬にひとりだけ暑いことはある、歩行時ふらつきあり、立ちくらみなし

【既往歴】
陰嚢水腫
高尿酸血症
偽痛風
急性虫垂炎にて手術歴あり

【家族歴】
母:肝臓癌、次女:橋本病

【アレルギー】 なし

【内服歴】
ザイロリック(R) 100mg (受診時、これ以外は内服していなかった)

【生活社会歴】
喫煙:5年前に禁煙後。30本/日×40年 (16~55歳)
飲酒:酎ハイグレープフルーツ味 500mLを週2回
職業:建設業

【来院時現症】
身長 170cm、体重 62.8kg
全身状態良好、意識清明
バイタルサイン:体温36.5℃、血圧107/63mmHg、脈拍85拍/分 整、呼吸数16回/分、SpO2 99%(room air)
頭頸部:眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄疸なし、項部硬直なし、jolt accentuationなし、副鼻腔圧痛なし、口腔内乾燥なし、咽頭発赤なし、扁桃腫脹なし、口腔内潰瘍なし、リンパ節腫脹なし、甲状腺腫大なし、甲状腺圧痛なし、頸部血管雑音なし
胸部:呼吸音左右差なし、cracklesなし、心音整・雑音なし
腹部:平坦・軟、腸雑音亢進減弱なし、圧痛なし、右下腹部手術痕あり
背部:肋骨脊椎角叩打痛なし、脊柱叩打痛なし
四肢:すべての関節に明らかな発赤・腫脹・圧痛・熱感なし、可動域制限なし、下腿浮腫なし、足背動脈触知良好
直腸診:前立腺に熱感・圧痛なし、簡易便潜血A陽性/B陰性
皮膚:やや乾燥気味であるが、腋窩乾燥なし

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

連載の紹介

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