◎福知山市民病院　中山雅臣先生

【患者プロフィール】
54歳男性

【主訴】　発熱＋呼吸困難感

【現病歴】
※本人が呼吸困難感が強いこと＋Baseの精神疾患のため、初診時は多くのことが聴ける状態ではありませんでした。

もともと精神疾患にて施設入所中の方。週3回は作業所のようなところで勤務ができる状態。

当院受診の約3日前から38℃台の発熱あり。同日に近医受診し、レボフロキサシンを含む投薬を受けた。翌日・翌々日も同院を受診し、何らかの点滴を受けていた。受診当日朝に38度台の発熱に呼吸困難感を伴ったため、当院救急外来を受診した。
咳嗽はあったとのこと（施設の方より）。

【ROS】
＜一般＞
悪寒あり。戦慄なし。食欲は低下。
＜胸部＞
胸痛・胸部圧迫感なし。動悸の自覚なし。発作性夜間呼吸困難・起座呼吸ではなかったとのこと。呼吸困難感の発症がSuddenなのか、Acuteなのか、明確ではない。血痰なし。
＜消化管＞
嘔吐・下痢などなし。
＜ほか＞
自覚している発疹・掻痒感などなし。

【既往歴】　精神疾患（周期性不安症）、高血圧症、脂質異常症

【生活歴】　喫煙：6本×34年、飲酒：なし

【投薬】
アムロジピン、ファモチジン、タムスロシン、クエチアピン、バルプロ酸ナトリウム、クロナゼパム、トリアゾラム、ブロチゾラム、センノシド、クロタミトンクリーム、酸化マグネシウム、メキタジン、ロキソプロフェン、セトラキサート

【身体所見】
身長160cm、体重69kg。しんどそうではあるが、重篤感はあまりない。
体温　38.6℃、血圧　111／53mmHg、脈拍　102回／分　整、SpO2　53％（room　air）、呼吸数　24回／分
意識清明、眼瞼結膜：貧血・眼球結膜黄疸なし、頸部：リンパ節腫脹なし　頚静脈の怒張：未確認
心：S2　亢進なし。S3／4なしと判断。心雑音なし
肺：両側　胸部背部ともに、ins.＆　exp.　wheezes，ins. coarse　cracklesを聴取
腹部：平坦　軟、圧痛なし、筋性防御なし
四肢：全身に冷汗　著明。浮腫なし、チアノーゼなし。発疹なし。
神経学的所見：明らかな神経巣症状なし（正確には所見は取っていません）

【Lab】