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第13回 主訴: [発熱] [のどの痛み]
発熱・咽頭痛を主訴に来院した39歳女性
陶山恭博(聖路加国際病院)

2012/03/09

◎聖路加国際病院 陶山恭博先生

【患者プロフィール】
39歳、女性

【主訴】 発熱・咽頭痛

【現病歴】
14年前にlupus nephritis(II型)として発症したSLEに対してPSL9mg(隔日)の内服加療を行っていた。来院1週間前より39度台の発熱、悪寒、咽頭痛を自覚し、4日前に救急外来を受診。感冒の診断にてNSAIDsを処方され帰宅となった。しかし、その後も39度台の発熱が持続し、咽頭痛、全身倦怠感が増悪したため、当院受診となった。

【既往歴】
25歳:SLE診断で4ヶ月入院。入院中肺結核発症し投薬治療。

【手術歴】 幼稚園時:虫垂炎手術

【嗜好歴】 機会飲酒、喫煙(-)

【生活社会歴】 保育士 一人暮らし

【家族歴】 特記すべき事項なし

【アレルギー】 薬剤(-) 食品(-)

【内服薬】
プレドニン錠9mg 隔日内服、リピトール錠10mg 1錠、タナトリル2.5mg 1錠、ワンアルファ錠0.5mg、バクタ錠2錠 週3回

【来院時バイタルサイン】
JCS I-1、血圧 112/64 mmHg、脈拍 82/min(整)、呼吸数 18/min、体温 38.8℃、SpO2 98%(RA)

【追加の問診事項】
・海外渡航歴: なし
・Sick contact: なし
・小児との接触歴: あり
・生もの摂取歴: 刺身(詳細不明)を少し食べた程度
・野外活動歴: なし
・小動物との接触・虫刺の有無: なし
・Sexual intercourse: 不特定多数との性交渉 なし
・口腔内の衛生状態: 良好
・薬の数があわなくなることありませんか? なし
・どこか関節は痛みませんでしたか? なし
・痛みの場所は移動しますか? なし
・胸は痛みませんか? なし
・海水浴や、日光を浴びる機会ありませんでした? なし
・脱毛はありませんか? なし
・鼻の上を越えて左右の頬が赤くなることありましたか? なし
・外に出ると皮膚が真っ赤になりませんか? なし

【身体所見】
全身状態:ぐったりしている
頭部:眼瞼結膜貧血(-)、眼球結膜黄染(-)、副鼻腔(前頭部、頬部)の圧痛(-)、蝶形紅斑(-)
口腔内;咽頭発赤、扁桃:発赤・腫脹(-)、白苔・膿栓付着(-)、う歯(-)、Koplik斑なし、潰瘍(-)
頸部:項部硬直 (-) 
胸部:呼吸音 清 ラ音なし、心音 S1→S2→S3(-)S4(-)、心雑音(-)、胸膜痛(-)
腹部:平坦・軟、手術痕(-)、蠕動音正常、圧痛(-)、肝脾を触知せず
背部:脊柱肋骨角の圧痛(-)、叩打痛(-)
四肢:下腿浮腫(-)、関節腫脹(-)、紅斑(-)、リベド(-)
リンパ節:後頸部、腋窩、鼠径リンパ節の有意な腫脹なし

【検査所見】
WBC 3,300/μL, Hb 10.8 g/dl, MCV 80.6fl, PLT 19.3万/μl, BUN 8.6 mg/dl, Cr 0.55 mg/dl, TP 7.2 g/dl, Alb 3.5 g/dl, T-bil 1.6 mg/dl, D-bil 0.9 mg/dl, AST 207 IU/L, ALT 257 IU/L, ALP 657 IU/L, γ-GTP 183 IU/L, LDH 267 IU/L, CK35 IU/L, Na 135 mEq/L, K 4.0 mEq/L, Cl 96 mEq/L, CRP 3.2 mg/dL

Question:
1.どのような疾患が鑑別にあがるでしょうか?
2.Lupusの活動性の評価をするには、どのような検査が必要でしょうか?

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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