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第10回 主訴: [呼吸困難]
呼吸困難を主訴に来院した81歳男性
米田道嗣(市立福知山市民病院)

2012/02/09

本例は、初診外来→再診外来を経て、入院となった方です。

2回目の診察時に「あっ」と思っていますが、どういったことを意識して診察し検査を計画していくか、またその後の再診・入院をアレンジしていくかも論点にしたい症例です。

◎出題:市立福知山市民病院 米田道嗣先生

【患者プロフィール】
81歳、男性

【主訴】
呼吸困難感:便潜血陽性の記載もあり(紹介状より)

【現病歴】
※本人が難聴+病院嫌いのため(?)意思疎通がなかなか難しく、本人の妻+紹介状からの病歴聴取となった。

 病院嫌いで医療機関にここ数年かかっていないEx-smokerの81歳男性。

 初診時の6ヶ月ほど前(「今年に入ってから・・・と表現」)から呼吸困難感(詳細はROSの項目に記載)が出現した。また食欲低下?もあり、体重も減ったため(6ヶ月で10kgほど)に、妻が定期受診している近医Aを受診された。

 近医Aで便潜血陽性を指摘され、呼吸困難感の精査のために、近医B(循環器科標榜)に紹介された。そこで高血圧症と脂質異常症も指摘、簡易型呼吸機能検査にて「肺年齢 95歳」ということもあり、当院に紹介受診となった。

 初診時に、一般採血(下記:血液ガス分析はこの時点で未施行)と胸部Xp/CT、呼吸機能検査を施行した。吸入薬(近医から処方のスピリーバの継続+アドエア100の追加処方)について再説明した。

 上記の結果説明、および吸入薬のアドヒアランス、および何らかの効果があるかの確認を予定し、1週間後に再診予定であったが受診されず。

 初診から約6週後に再受診された。しんどかったが病院に行くのが嫌だったとのことで、 薬剤の吸入はあまり施行していないようで、呼吸困難感は大きく軽減も悪化もなかった。その他の病歴・身体診察上は大きな変化はなく、血液ガス分析を追加で行った。

 その後、外来再診を経て、入院となった。

【ROS】
<一般>ADL:排泄以外はほとんどベッド上にいるとのこと:いつからの変化なのか、本人/妻に確認しても今ひとつはっきりしない、体重変化 10kg減(約6ヶ月)、食欲低下なし:食事摂取量は減っているとのこと。便通不整あり:便秘気味。咀嚼の問題はなし:総義歯。早朝覚醒なし。易疲労感の自覚あり。発熱・夜間盗汗なし。
<耳鼻咽喉>両側難聴あり:補聴器使用しておらず。嗄声なし
<胸部>NYHA分類でいうとIV度、Hugh-Jones分類でいうとV度
胸痛・胸部圧迫感なし、発作性夜間呼吸困難・起座呼吸なし。体動時に軽度喘鳴を自覚あり。がいそう/血痰・喀痰なし。
<消化管>便秘あり。便潜血の指摘はあるが、鮮血などの自覚なし。
<精神神経>(病歴聴取できる範囲で)うつ症状なし。構音障害なし

【既往歴】
COPD、高血圧、脂質異常症:前医紹介状より。本人/妻からは明確な既往歴なし。

【生活歴】
喫煙:10年前まで30本/日×50年 飲酒:なし 現在、妻と二人暮らし

【投薬】 元々内服薬処方なし サプリメントなし:近医Bから降圧薬と脂質異常症の投薬を勧められたが拒否。スピリーバは処方されていたが、ほとんど使用せず。

【身体所見】
身長155cm、体重40kg
意識清明。血圧 146/88mmHg、脈拍 70回/分(整)、SpO2 96%(室内気) 呼吸 20回/分、体温36.3度
一般状態:やや不良。
頭頚部:口腔内やや乾燥、う歯なし:総義歯、舌肥大なし、胸鎖乳突筋など呼吸補助筋の発達あり。頚部リンパ節 触知せず
胸部:COPD体型 肺:清、心:S2 亢進ハッキリせず。S3/4なしと判断。心雑音なし
腹部:平坦・軟、圧痛・反跳痛なし 直腸診:茶色便(潜血反応は陰性)、前立腺肥大 なし
四肢・末梢:浮腫なし。チアノーゼなし。ばち指なし、体表リンパ節 触知せず。
神経学的所見:
脳神経:難聴以外はとくに異常なし
MMT:上下肢・近位/遠位・左右差は目立たないが、全体に4+~4-と低下あり。立位・座位保持可、歩行は一応安定:呼吸苦は軽労作で出現。把握時痛なし。
感覚異常:確認できる範囲で異常なし。

著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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