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第7回 主訴: [発熱][頸部痛]
発熱、頸部痛を呈した74歳男性
芦原順也(手稲渓仁会病院)

2012/01/11

◎出題:手稲渓仁会病院 芦原順也先生

【患者】74歳男性

◆主訴
発熱、頸部痛

◆現病歴
入院10日前から、微熱と緩徐発症の頭痛を自覚した。
悪寒、筋肉・関節痛なし。嘔気なし。
5日前にかかりつけ医を受診したが、採血や身体所見に異常なかった。
4日前にかかりつけ医に入院し、髄膜炎の除外のため髄液検査を行ったが、軽度蛋白上昇のみ。
(細胞数7/3mm3, 蛋白45mg/dl、結核菌PCR陰性)
抗菌薬内服開始したが、症状改善せず。
また頸部痛、両肩周囲痛が新たに出現し、徐々に疼痛増悪し当院紹介入院となった。

◆既往歴
18歳 肺結核
54―58歳 慢性髄膜炎  脳生検されたが原因不明だった
43歳 糖尿病
74歳 肺炎(5ヶ月前)

◆内服薬
アマリール4mg、メデット750mg
ブロプレス4mg
ビオフェルミン3g/3x、酸化マグネシウム1g/3x

◆社会歴
ADL自立、機会飲酒、喫煙歴なし

◆家族歴
特記事項なし

◆システムレビュー(その1)
<陰性所見>
体重減少なし、盗汗なし
呼吸苦なし、痰なし、咳嗽なし

◆来院時現症
全身状態良好、意識清明
体温38.6℃、血圧142/84mmHg、脈拍102回/分 整、呼吸数20回/分
頭頚部;結膜蒼白・黄染なし、咽頭発赤なし、扁桃腫大なし、甲状腺腫大なし
心音;雑音なし、過剰心音なし
肺音;清
腹部;平坦、軟、圧痛なし、肝脾腫なし
直腸診;前立腺に圧痛なし
背部;肋脊柱角叩打痛なし、脊椎叩打痛なし
四肢;浮腫なし
皮膚;皮疹なし
筋骨格系;頸部痛のため頸部可動制限あり、関節痛なし
     肩周囲は疼痛のため運動制限あり
神経;脳神経II-XII異常なし
 MMT;左下肢 股関節、膝関節、足関節の伸屈 3-4/5 その他正常
 筋緊張正常 バレー徴候陰性
 深部筋腱反射;両上肢やや亢進、左アキレス腱反射消失
 両足靴下型の振動覚低下あり 温痛覚正常
 協調運動障害なし
 左下肢にミオクローヌスあり(慢性髄膜炎後からとのこと)
リンパ節;腫大なし、圧痛なし

◆検査所見
WBC 5,100/μL(Ne 80.3, Ly 10.6, Mo 7.5), Hb 11.5 g/dl↓, Ht 34.2%, PLT 22.2万/μL
Na 132 mEq/L, K4.2 mEq/L, Cl 96mEq/L, BUN 18.3 mg/dl, Cr 0.74 mg/dl
Glu 360 mg/dl, Ca 8.1 mg/dl
TP 6.2 g/dl, Alb 3.1 g/dl
T-bil 0.4 mg/dl, AST 39 IU/L, ALT 70 IU/L, LDH 153 IU/L,
ALP 1144 IU/L↑, γ-GTP 175 IU/L, AMY 82 IU/L, CPK 31 IU/L
HbA1c 6.7%↑
free T4 1.19 ng/dl, TSH 3.01 μU/ml
CRP 21.59 mg/dl↑

尿検査;尿蛋白(+), 尿蛋白・Cr比 0.28, RBC 10-19/HPF, WBC 5-9/HPF, 細菌(+-)

心電図;異常なし
胸部X線;異常なし


著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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