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第6回 主訴: [発熱]
咽頭痛、発熱を主訴にした51歳男性
法月正太郎(亀田総合病院)

2011/12/19

◎出題:亀田総合病院 法月正太郎先生

【患者】51歳、男性

◆主訴
咽頭痛、発熱

◆現病歴
これまで特に問題なく過ごしていたが、13日前に寒気を認めた。悪寒戦慄はなし。食事摂取はできていた。
12日前に全身倦怠感と食欲低下を認め、普段の半量程度しか食事摂取ができなかった。同じ頃から咳嗽と白色の粘稠な喀痰、咽頭痛が出現。その後1週間、市販の“のどスプレー”で症状の改善を試みてみたが軽快しなかった。
2日前に近医を受診し、風邪と診断され、鎮咳薬、去痰薬、消炎酵素薬を処方された。この頃から、四肢・体幹を中心に淡い発疹が出現した。掻痒感はない。
その後も食欲低下、咳・痰、咽頭痛が改善しないため、当院外来を受診した。
同居している家族に感冒症状を呈しているものや、結核曝露歴はない。

◆システムレビュー
陽性:体熱感、口渇感、体重減少(5ヶ月で75Kgから68Kgの減少。ダイエットはしていない)、左上腕伸側と左足底にしびれあり(数年前から)、両側眼瞼結膜の充血
陰性:悪寒戦慄、頭痛、眼脂、複視、眼痛、鼻汁、鼻閉、耳痛、口腔内アフタ、齲歯、頸部痛、胸痛、息切れ、動悸、嘔気嘔吐、腹痛、下痢、便秘、排尿時痛、排尿障害、関節痛、腰痛、筋肉痛、浮腫。

◆既往歴
#高血圧
食事療法中
#脂質異常症
食事療法中

◆薬剤
近医より
フラベリック
ムコソルバン
ダーゼン

◆社会歴
飲酒:缶ビール2本/dayを毎日、20年間
喫煙:20代前半から5年間10本/dayで現在は止めている

◆家族歴
父:胃がん 母:子宮体がん、高血圧

◆アレルギー歴
なし

◆身体所見
意識:清明 E4V5M6
バイタルサイン:体温37.8℃ 血圧144/89 脈拍96 呼吸数12 酸素飽和度95%@ Room air
身長173cm 体重68Kg(5ヶ月で-7Kg)
頭部:両側眼球結膜に充血あり。掻痒感、痛みなし。点状出血、黄染なし。副鼻腔の圧痛なし。咽頭発赤あり。白苔の付着なし。
頸部:小豆大のリンパ節を両側浅頸部に触知。やや硬いが、圧痛なく可動性良好、発赤や熱感はなし。その他の体表リンパ節を触知せず。
心:リズム整、S1→ S2→過剰心音、心雑音なし
肺:Crackle聴取せず
腹部:平坦軟。手術痕なし。腸蠕動音は亢進減弱なし。肝腫大、脾腫なし。
四肢:浮腫なし
皮膚:前胸部、腹部、背部、四肢に径3-4mm大の紅斑あり。一部色素沈着を伴う。癒合傾向はなし。手掌紅斑はなし。エスカーなし。Tatooなし。

◆LAB
WBC 6200 分画(機械カウント)Neutro 49.6% Eosino 0.2% Baso 3.8% Mono 7.9%
Lymph 38.5% Hb 16.3 Ht 48.3 Plt 27.5万
Na 135,K 4.8,Cl 100,BUN 13,Cr 1.0,Glu 109
総蛋白 7.0,アルブミン 4.0,AST 88,ALT 64,LD 791,ALP 393,γGTP 115,
Total Bil 0.6,CK 86
PTINR 0.86 aPTT 26.4 sec
尿 蛋白 2+,ブドウ糖 -,潜血 -,アセトン体 2+
尿沈渣 赤血球 0/HPF,白血球 0/HPF,扁平上皮 0/HPF

胸部レントゲン 浸潤影なし。心陰影の拡大なし。


著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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