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第4回 主訴: [全身倦怠感]
全身倦怠感を主訴に来院した44歳女性
嶋崎久美子(聖路加国際病院)

2011/11/18

◎出題:聖路加国際病院 嶋崎久美子先生

【患者】44歳、女性
◆現病歴
来院2週間前から全身倦怠感、食欲低下を認め、1週間前から尿量低下を自覚していた。近医受診したところ腎機能低下を指摘され当院救急外来に紹介受診となった。

◆既往歴
20年前よりパニック発作に対して内服加療
4年前:帯状疱疹
3年前:子宮筋腫、子宮内膜症に対して手術
妊娠、出産歴なし

◆アレルギー
ピリン系薬剤

◆入院時身体所見
身長165cm、体重58kg BMI21。
意識清明、体温37.0℃、呼吸16回/分、脈拍100回/分(整)、血圧 164/104mmHg、SpO2 97%(室内気)
一般状態:やや不良。神経学的所見異常なし、頭頚部:眼結膜に貧血あり、黄染なし。リンパ節腫脹なし。
胸部:呼吸音 清、心尖部にII/VIの収縮期雑音聴取。
腹部:平坦・軟、圧痛なし。肋骨弓下に肝臓1横指触知。
四肢:軽度の浮腫あり、下腿にわずかに紫斑あり。

◆入院時身体所見
WBC 7,500/μL, Hb 6.5 g/dl, MCV 86.1fl, PLT 6.1万/μl, BUN 59.7 mg/dl, Cr 5.55 mg/dl, TP 5.9 g/dl, Alb 3.3 g/dl, T-bil 3.2 mg/dl, D-bil 0.5 mg/dl, AST 53 IU/L, ALT 19 IU/L, ALP 110 IU/L, γ-GTP 10 IU/L, LDH 1,606 IU/L, CK104 IU/L, Na 140 mEq/L,
K 3.5 mEq/L, Cl 109 mEq/L, CRP 0.16 mg/dL
PT-INR 0.85, APTT 25.7秒, D-dimer 2.5μg/ml
尿定性:SG 1.010, Pro 3+, OB 3+, Glu -, WBC -, Uro±, ケトン -
心電図:異常なし 胸部X線:異常なし

◆追加の問診事項
1.健康診断は?
 3年前が最後で特に異常は指摘されなかった。

2.針治療歴?海外渡航歴?薬剤内服歴?
 針治療歴なし。海外は3年前に上海都市部にいった。薬剤は来院1ヶ月前に漢方を1週間飲んだ。


著者プロフィール

MedPeer(メドピア)●日経メディカル Onlineとメドピア(株)が共同運営する医師向けコミュニティーサイト。著名臨床研修指定病院との連携によるオンライン症例検討、薬剤に関する口コミ評価、各種のアンケートなどを実施。

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