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プラコデ配合シロップはうがい液?

2012/12/11

<処方せんの具体的内容は>

70歳代 男性
<処方1> 内科クリニック
アレロック錠5(5mg) 2錠
1日2回 朝夕食後
7日分
プラコデ配合シロップ 3mL
咳嗽時
10回分

<何が起こりましたか?>

・患者はプラコデ配合シロップ<ジヒドロコデイン、dl-メチルエフェドリン、クロルフェニラミン>をうがい薬と勘違いし、咳が出る時にうがいに使用していた。シロップの色や液状が、患者の妻が使用していたうがい薬と似ており、勘違いした可能性がある。

<どのような過程で起こりましたか?>

・患者はかぜで、前回受診時からプラコデ配合シロップなどを処方していたが(<処方>)、咳と鼻水の症状がよくならないため受診した。
・患者インタビューの際に「処方してもらった薬でうがいをしても、咳がよくならない気がする」と訴えがあったため、患者に詳しく話を聞いたところ、誤ってプラコデ配合シロップでうがいをしていたことが分かった。

<どのような状態になりましたか>

・有害事象は認められなかったが、結果的に患者はプラコデ配合シロップを服用しておらず、咳症状が緩和されなかった可能性がある。
・プラコデ配合シロップはうがい薬ではなく、服用することで咳を止める作用を示すことを説明した。

<なぜ起こったのでしょうか?>

・患者がプラコデ配合シロップをうがい薬であると勘違いしてしまっていた。
・患者の妻も当クリニックを受診しており、少し前にうがい用にイソジンガーグルを処方していた。容器などは異なるが、プラコデ配合シロップもイソジンガーグルも暗褐色の液体であり、妻がイソジンガーグルでうがいをする様子を見ていたため、患者はプラコデ配合シロップもうがい用であると思い込んでしまった可能性がある。
・患者には前回受診時にシロップの服用方法を説明したが、以前にも咳症状にプラコデ配合シロップを処方しており、詳細な説明は行わなかった。

連載の紹介

医師のための薬の時間
薬物治療に関するヒヤリ・ハット事例や薬物相互作用に関する情報を毎週提供しているNPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター「医師のための薬の時間」(東京大学大学院薬学系研究科の教員が運営)。その内容の一部をご紹介します。
*印は医薬品ライフタイムマネジメントセンターのWebサイトにあり、記事にリンクしています。

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