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ラキソベロン内用液を点眼してしまった!

2012/04/24

<処方せんの具体的内容は>

10歳代の男児
<処方1> クリニックの内科
ラキソベロン内用液0.75%(10mL)
1本 1日1回
10滴

<何が起こりましたか?>

・患児の祖母が、眼科から処方されていたパタノール点眼液0.1%<オロパタジン塩酸塩点眼液>と間違ってラキソベロン内用液0.75%<ピコスルファートナトリウム水和物>を患児に点眼してしまった。

<どのような過程で起こりましたか?>

・患児は便秘気味で、以前からラキソベロン内用液を何度か処方していた。母親が付き添で来院しており、母親に薬の使い方を含めた説明をしていた。
・眼科から処方されていたパタノール点眼液を患児に点眼する際、祖母がボトルの形が類似しているラキソベロン内用液を誤って点眼してしまった。

<どのような状態になりましたか>

・患児は洗眼後、眼科の診察を受けた。
・詳細は不明であるが、幸い重篤な有害事象は見られなかった。

<なぜ起こったのでしょうか?>

・処方したラキソベロン内用液0.75%は10mLの内用液を含む滴下型の製剤であり、医療用点眼液と形状が似ていた(表1)。

連載の紹介

医師のための薬の時間
薬物治療に関するヒヤリ・ハット事例や薬物相互作用に関する情報を毎週提供しているNPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター「医師のための薬の時間」(東京大学大学院薬学系研究科の教員が運営)。その内容の一部をご紹介します。
*印は医薬品ライフタイムマネジメントセンターのWebサイトにあり、記事にリンクしています。

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