<処方せんの具体的内容は>
<何が起こりましたか?>
<どのような過程で起こりましたか?>
・病院の薬剤部からの連絡で、数回後の来院時に患者に混和手技を実演してもらったところ、患者はノボラピッド30ミックス注フレックスペンを簡単に振っていただけで、混和されているかのチェックも行えていなかったことが判明した。
<どのような状態になりましたか>
・薬剤師から患者に、蛍光灯の下でガラス玉が転がるところを見せ、これによって懸濁が行われる設計になっていることを説明し、ゆっくり振ることで懸濁されることを伝えたとのことだった。
<なぜ起こったのでしょうか?>
・薬剤師が患者に注射剤の患者様向け説明書を渡したが、内容が多いからと敬遠し、患者は読んでいなかったとのことだった。
<二度と起こさないためには今後どうしますか?>
・1回の投薬ですべての説明を行うのではなく(初回は一通り説明が必要であるが)、診察時、投薬時に継続的に順次、注意すべき項目を確認していく必要がある。
・患者は、混和手技、混和確認方法について不確かな知識しか持っていないことが多いため、医師や薬剤師の前で注射操作を行ってもらい、微細にチェックして不備があれば注意することが必要である。