・眼科から処方されたワーファリン＜ワルファリンカリウム＞を服用していた患者に、骨粗鬆症に対してエビスタ錠＜ラロキシフェン塩酸塩＞を処方してしまった。

・患者は骨粗鬆症であり、エビスタ錠を処方した＜処方1＞。
・患者から、眼科でワーファリンとサンコバ点眼液＜シアノコバラミン＞が処方されていると告げられたが、エビスタとワーファリンに特に問題となる相互作用はないと考えられたので、患者には「併用しても大丈夫」と説明した（ただし、エビスタ錠の医薬品添付文書の併用注意の項に「ワルファリンを含むクマリン系抗凝血薬と併用する場合、プロトロンビン時間の減少が報告されていることから、エビスタによる治療の開始あるいは終了の際、プロトロンビン時間を注意深くモニターする必要がある」と記載されているが、本事例でエビスタ錠投与前に血液凝固能検査は行わなかった）。
・かかりつけ薬局から連絡があり、「患者は網膜静脈血栓症で眼科にかかっており、エビスタは網膜静脈血栓症患者に禁忌ですが、処方は変更されますか」と疑義照会された。

・エビスタ錠の処方を中止した。

・エビスタに静脈血栓塞栓症の疾患禁忌があることを失念していたため、患者から眼科でワーファリンが処方されていると聞いたにもかかわらず、患者が何の治療目的でワーファリンを処方されているのかを考えられず、詳細なインタビューができなかった。

・エビスタは網膜静脈血栓症などの静脈血栓塞栓症のある患者、またはその既往歴のある患者に禁忌であることを理解する（副作用として静脈血栓塞栓症〔深部静脈血栓症、肺塞栓症、網膜静脈血栓症を含む〕が報告されており、このような患者に投与するとこれらの症状が増悪することがあるため）。
・薬剤の相互作用だけではなく、疾患への影響もチェックする。特に、禁忌や慎重投与は必ず確認をする。
・エビスタはワルファリンを含むクマリン系抗凝血薬とは併用注意であり、併用する場合は、エビスタによる治療の開始あるいは終了の際、血液凝固能検査を行う必要があることに注意する（併用により、プロトロンビン時間の減少が報告されているため）。