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一包化したオメプラゾン錠が台所で変色!

2010/09/14

<処方せんの具体的内容は>

89歳の女性
<処方 1> 病院の内科
オメプラゾン錠20mg
1錠
1日1回
夕食後
14日分
ソラナックス0.4mg錠
2錠
1日2回
朝夕食後
14日分
 この他に朝食後服用、眠前服用の併用薬あり。

<何が起こりましたか?>

 今回の受診時に、患者が「前回もらった薬で、夕食後の分に今までとは違う赤褐色の薬が入っていた」と、一包化された薬を持参した。

<どのような過程で起こりましたか?>

・当該患者は服薬コンプライアンスが悪く、誤飲の経験もあることから、1年以上前から薬剤部にて一包化し、さらに服薬カレンダー(各日付の部分に、その日服用する一包化薬を貼り付ける)に貼り付けて投薬されていた。
・自宅では、その服薬カレンダーを台所の冷蔵庫の側面に吊り下げ、そこから薬を1回分ずつはがして服用していた。
・しかしある時、14日分の薬を服用していると、服薬カレンダーに貼り付けられた一包化薬の後半の方で、夕食後の一包化薬の中に赤褐色の錠剤が入っており、今までに見たことのない錠剤だったので、患者は不安になったとのことだった。1年以上前から一包化して服薬カレンダーに貼り付けて投薬されていたが、このようなことは今回が初めてであった。
・持参された赤褐色の錠剤の入った一包化薬の識別を薬剤部に依頼したところ、夕食後の分に、確かにソラナックス0.4mg錠<アルプラゾラム>(白色割線入り錠剤)とオメプラゾン錠20mg<オメプラゾール>(白色錠剤)が入っていることが確認できた。ただし、オメプラゾン錠は変色しており、オメプラゾン錠20mgの識別コード『Y OM 20』で確認したとのことだった。

連載の紹介

医師のための薬の時間
薬物治療に関するヒヤリ・ハット事例や薬物相互作用に関する情報を毎週提供しているNPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター「医師のための薬の時間」(東京大学大学院薬学系研究科の教員が運営)。その内容の一部をご紹介します。
*印は医薬品ライフタイムマネジメントセンターのWebサイトにあり、記事にリンクしています。

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