日経メディカルのロゴ画像

朝用に一包化した薬ばかり服用されてヒヤリ!

2010/07/13

<処方せんの具体的内容は>

80歳代後半の男性
<処方1>診療科名不明
コニール錠4(4mg)
1錠
1日1回
朝食後
14日分
ガスモチン錠5mg
3錠
1日3回
毎食後
14日分
ラックビー微粒N
2g
1日3回
毎食後
14日分
クリアナール錠200mg
6錠
1日3回
毎食後
14日分
以上、一包化

<何が起こりましたか?>

・患者が朝食後の薬を間違って昼食後や夕食後にも飲んでしまっていたことが判明した。

<どのような過程で起こりましたか?>

・これまでは、薬をPTPシートのままで交付していたが、患者の家族から、「患者が正しく薬を服用できておらず、各薬剤を飲み終わる日にちがばらばらになっているようだ」と相談されたことから、一包化して薬剤を交付するよう指示を出した。
・しかし、数週間後、患者の家族から、「一包化の薬のうち、朝の分だけがなくなり、昼・夕の薬が多く余っている」と再度相談があった。幸い薬を飲み間違えた(コニール錠4(4mg)<ベニジピン塩酸塩>1回1錠を1日1回のところ、1日2~3回服用していた可能性がある)ことによる低血圧症状などの健康被害はなかった。
・患者の家族が持参した薬を確認したところ、一包化の分包紙には患者氏名と朝・昼・夕の服用タイミングが黒色で印字され、1日分(朝・昼・夕つなげたまま)ごとで切ってあった(図)。

連載の紹介

医師のための薬の時間
薬物治療に関するヒヤリ・ハット事例や薬物相互作用に関する情報を毎週提供しているNPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター「医師のための薬の時間」(東京大学大学院薬学系研究科の教員が運営)。その内容の一部をご紹介します。
*印は医薬品ライフタイムマネジメントセンターのWebサイトにあり、記事にリンクしています。

この記事を読んでいる人におすすめ