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ヒヤリ・ハット事例<142>
カリウム製剤切替え時に mg 数で換算してしまった

2009/03/09

1 処方の具体的内容は?

70 歳代、男性

<処方 1> 他院

スローケー錠 600 mg 4 錠 1 日 2 回 朝夕食後 5 日分


2 何が起こりましたか?

  • スローケー錠<塩化カリウム>からアスパラカリウム錠<L-アスパラギン酸カリウム>に処方を変更する際に、誤って、カリウムの含有量が同じになるように換算せずに、成分量 (成分の mg 数) が同じになるように換算してしまった

3 どのような過程で起こりましたか?
  • 他院からの紹介患者。前医から<処方1>を処方されていたが、当院ではスローケーは採用されていなかったため、当院採用薬であるアスパラカリウム錠を処方することにした。
     
  • この際、カリウムの含量で換算せず、<処方 2>のように、スローケー錠とアスパラカリウム錠の成分量(2,400 mg/day)を合わせて換算してしまった。

  •  
    <処方 2>当院内科

    アスパラカリウム錠 300 mg 8 錠 1 日 2 回 朝夕食後 5 日分

連載の紹介

医師のための薬の時間
薬物治療に関するヒヤリ・ハット事例や薬物相互作用に関する情報を毎週提供しているNPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター「医師のための薬の時間」(東京大学大学院薬学系研究科の教員が運営)。その内容の一部をご紹介します。
*印は医薬品ライフタイムマネジメントセンターのWebサイトにあり、記事にリンクしています。

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