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ヒヤリ・ハット事例<136>
INRが上昇!ワーファリン治療中にユリノーム増量

2009/01/19

1 処方の具体的内容は?

70 歳代、男性

<処方 1> 他院整形外科より。 6 月 6 日

ユリノーム錠 50 mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 28 日分(隔日服用)
ウラリット-U 散 1 g 1 日 1 回 朝食後 28 日分(隔日服用)


 
<処方 2> 当科 (内科) より。 7 月 4 日

アムロジン錠 5 mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 35 日分
アンプラーグ錠 100 mg  1 錠 1 日 1 回 朝食後 35 日分
ワーファリン錠 1 mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 35 日分
ワーファリン錠 0.5 mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 35 日分


 
<処方 3> 他院整形外科より。 7 月 26 日

ユリノーム錠 50 mg 1 錠 1 日 1 回 朝食後 56 日分
ウラリット-U 散 1 g 1 日 1 回 朝食後 56 日分



2 何が起こりましたか?

  • 他院の整形外科で、ユリノーム<ベンズブロマロン> が増量(隔日服用→毎日服用)された。その後、INR (International normalized ratio) が上昇した。
     
  • しかし、ユリノームの投与量が変更されたことを把握できなかったため、ユリノームとワーファリン<ワルファリンカリウム>の相互作用に気づかず、的確な対処ができなかった。

連載の紹介

医師のための薬の時間
薬物治療に関するヒヤリ・ハット事例や薬物相互作用に関する情報を毎週提供しているNPO法人医薬品ライフタイムマネジメントセンター「医師のための薬の時間」(東京大学大学院薬学系研究科の教員が運営)。その内容の一部をご紹介します。
*印は医薬品ライフタイムマネジメントセンターのWebサイトにあり、記事にリンクしています。

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