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【企業提供】 対談 [07 Winter]
地域連携パスの重要性と作成上の留意点

小西敏郎(こにし としろう)氏 1972年東京大学医学部卒業。癌研究会病院外科、東京大学助教授などを経て、98年よりNTT東日本関東病院外科部長、02年副院長兼任。東京医療保健大学教授、東京大学と共立薬科大学大学院非常勤講師を兼任。日本クリニカルパス学会理事やSSIサーベイランス研究会代表世話人など。

岡田晋吾(おかだ しんご)氏 1986年防衛医科大学卒業。同附属病院、公立昭和病院勤務を経て、96年函館五稜郭病院外科医長、03年に外科科長。同客員診療部長を経て04年函館市に北美原クリニック開業。日本クリニカルパス学会評議員、日本医療マネジメント学会評議員などの要職多数。

病診連携の難しさとその解決策および心構え

小西 勤務医からすれば、特にがんの患者さんは、手術をした術者が長期的に診るべきだという哲学があります。しかし、現状では患者さんのデータ作成の時間が惜しいから、自ら外来で診ていたほうが早いと思い込んでいるのです。その考え方を切り替えないと、連携はできません。単に患者さんを紹介すればいいというのではなく、長期的なフォローを依頼しなければなりません。これには患者さんのデータを紹介する必要があります。

岡田 昔に比べると病院側に診療所と積極的に連携を取っていただいています。紹介患者さんは10年前に比べると特にストレスなく受け入れていただいています。逆紹介も増えていますが、実はがん患者さんを逆紹介していただいても、診療所全体の収入の数%にしかなりません。そのため、がんの化学療法の勉強や、副作用への対応を考えたら、「逆紹介は要りません。病院で診てください」と考える診療所も多いと思います。

小西 がんの患者さんを術後に診療所へ紹介すると、患者さんは不安になります。患者さんは手術記録などのデータがある病院で、自分の状態を理解している医師に診察してもらうのが一番良いと思っています。それが、「連携」と我々が言っても、患者さんは診療所へ行く気にならない主な理由だと思います。

岡田 実際に、患者さんにとっては、我々外科医が最後まで診たいというのと同じように、主治医に最後まで診てもらいたいという気持ちは強いですね。患者さんは「クリニックに行ってください」と言われたときに、自分が冷たくされたのではないか、見放されたのではないかという気持ちになると思います。それを払拭するためにも連携システムを構築しなければいけないと思います。

小西 こうした部分で、パスが重要な役割を占めています。大事なのは、情報がきちんと行き来しているということです。病院と診療所の双方で同じデータ、同じ状況で把握していることを患者さんに示すとともに、病院側と診療所側との連絡が緻密に取れていて、互いに信頼し合っている医師同士であるということが患者さんに理解されないと、患者さんは絶対に納得しません。これが連携パスを作る一つの大きなきっかけになりました。

 当院では外科と消化器内科が共同し、品川区の中核病院、診療所と連携して、胃がんと大腸がんの術後、あるいは胃潰瘍、逆流性食道炎など7疾患に対して、共通でフォローでき、共通で治療できるようなパスを作成しました。また、どこにどういう医療機関があるのか地図と医療機関の説明、紹介状、医師の写真を入れたガイドブックのような冊子も作成しました。パスの作成に当たっては、7つの疾患についてそれぞれ、当院の担当者である外科医もしくは内科医2人、診療所の代表者2人が集まり、疾患ごとにパス作成担当者を決め、その担当者同士4人が相談して作成しました。どちらが、どのような検査を行い、どのような間隔でどのような薬を使うかを明らかにした表です。それぞれの疾患ごとに、病院と診療所の医師が相談しながらパスを作成したことが、非常に有益でした。

岡田 初めから疾患管理のためのネットワークを作ることができればいいと思います。複数の急性期病院が参加すれば、一番理想的だと思いますが、現実には、1つの急性期病院が中心となって、開業医を集めることがほとんどです。一番の問題は、ニーズだと思います。診療所も、がんの術後のフォローを行いたいというところもあれば、そうでないところもあります。病院も同じように、例えば膵がんをあまり診ていない病院に、診療所が膵がん患者さんを紹介すると、勤務医も患者さんも困ってしまいます。このため、病院と診療所の双方のニーズを把握し、その中からパスが生まれてくることが必要だと思います。しかし、理想は地域で1つのパスに参加できるような疾患管理のネットワークを作ることです。これは診療所や病院の医師だけではなく、コ・メディカルや、必要なら訪問看護ステーションの看護師、さらに薬剤師、調剤薬局の方々も参加すれば、医師のわがままがあまりないネットワークになるのではないかと思います。

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日経メディカル Cancer Review

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