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リポート1 胃がん術後補助療法 [07 Spring]
胃がんも認められた術後補助化学療法の有用性

2007/04/05
日経メディカルCancer Review

[ポストACTS-GC(1)]
今後の対照薬はTS-1になる


 ACTS-GCによって、最も確実に変わる点は、「今後予定される胃がん術後補助化学療法の臨床試験において、標準的な対照薬がTS-1になることだ」と笹子氏は語る。「TS-1より優れた成績を出すことができるか、もしくはTS-1と併用して、TS-1単独よりも優れた効果、いわゆる上乗せ効果を出すことができるかどうかが、臨床試験の目的になる」。

 実は、ACTS-GCでTS-1の有効性が証明されることを見越して、TS-1を対照薬とした臨床試験がいくつかスタートしている。

 その代表的な試験と言えるのが、SAMIT Trialだ(図4)。膜浸潤陽性胃がんの根治手術後症例に対して、フルオロウラシル(FU)単独に対して、パクリタキセル(PTX)→FU剤逐次使用の生存期間への効能の検証を目的にしている。2005年10月から1500例を目標に登録が始まっている。

PSKにとって最後のチャンス

 ある意味でより注目される試験がHKIT-GC Trialだ。術後のステージII/IIIA胃がんに対してTS-1単独 VS TS-1+PSK(かわらたけ多糖体製剤、商品名「クレスチン」)の上乗せ効果の有無を検討する無作為化第III相試験だ(図5)。PSKは、胃がん手術後の補助化学療法との併用が既に適応になっているが、その効果については種々の議論があることも事実だ。専門家の中には「PSKは日本でしか使われていない薬で、第III相試験を行っても、国際社会からはまったく評価されない」として、試験の意義自体を疑問視する声もある。

 「PSKにとっては最後のチャンスになるだろう」というのは、滝内氏。「手術単独と手術+PSKの試験がないので、批判を浴びるが、そのような試験は無理。しかし、TS-1の高い有効性が確認された今、PSKの本当の力を評価する絶好の機会であることは確か」。続けて、同氏は「ここでもしネガティブな結果が出ると、PSKはだめだろう」との見解を示した。

 いずれにしろ、胃がんの術後補助化学療法について、確固たるエビデンスが得られた。この結果を足がかりに、新しい術後補助化学療法の開発が一気に進展することは間違いなさそうだ。

[ポストACTS-GC(2)]
再発・転移治療にTS-1は使えるか?

 今後、補助化学療法としてTS-1の使用が普及していくことになると、これは胃がん化学療法全体に大きな影響が出ることは避けられない。なぜならば、TS-1を使用した患者から再発してくる症例の殆どはTS-1が効かないTS-1非感受性症例と考えられるからだ。がん化学療法では治療薬に対する耐性化が大問題となるが、ACTS-GCの結果を受けて、術後補助化学療法でTS-1を前倒しして使ってしまった場合、再発時に使えるレジメンが著しく限定される自体も予想されるからだ。

 現在のところ、日本の胃がん化学療法の1stライン治療としては、(1)TS-1単独、(2)TS-1/CCDP(シスプラチン)、(3)TS-1/CPT-11(塩酸イリノテカン)、(4)TS-1/TXT(ドセタキセル)、(5)CDDP/CPT-11、(6)5-FU単独の6種類があるが、4種類にTS-1が含まれている。

 つまり、再発後のTS-1を禁じ手にしてしまうと、残るレジメンは2種類になってしまう。単純に考えると、TS-1使用症例から再発した場合は、毎週パクリタキセルを使用する(Taxol weekly)かCDDP+CPT-11ということになる。しかし、これら2つのレジメンは国際的に殆ど評価されていない。

TS-1+αが使えれば選択肢が拡大

 滝内氏によるとこうしたTS-1抵抗性となった胃がん患者にどのような治療を行うべきか明確なコンセンサスはないという。しかし、転移再発結腸・直腸がんの標準レジメンであるFOLFOX(5-FU/ロイコボリン/オキサリプラチン)に対して無効化した症例にFOLFIRI(5-FU/ロイコボリン/CPT-11)が奏効する例があり、この場合、5-FUとロイコボリンは双方のレジメンに共通することになる。そこで、滝内氏は、TS-1単独に抵抗性となっても、TS-1が入ったレジメンを試みるべきだと指摘している。

 藤井氏は、TS-1抵抗性の症例には、まずシンプルにCPT-11単独とTS-1+CPT-11を比較、付加価値が証明されれば、全てに共通してTS-1を併用することが可能になると話す(図6)。この狙いは現在、胃がんの治療薬として承認されている4剤全てを使い切ることによって、選択肢を最大限に増やし、それによって生存期間を可能な限り延長させようというものだ。「TS-1補助化学療法後であっても、TS-1+αが使えれば選択肢が広がる。TS-1+CPT-11群とCPT-11単独群で有害事象に差がない、あるいは併用群の有害事象に認容性があり、TS-1+CPT-11群に利益があるかを確認していく必要がある」と同氏は語った。

[ポストACTS-GC(3)]
患者増で外来負担も増加へ


 ACTS-GCの結果に従うならば、これまで手術を終えた患者の殆どが、1年間にわたって継続して化学療法を受けることになる。これは医学的な問題とはまた別次元の、医療機関としての対応が新たに求められることを意味している。

 開院後わずか5年にして病院施設の増築を計画しているという静岡県立静岡がんセンター総長の山口建氏は、一般論として「術後補助化学療法が盛んになると、医療機関を受診する患者が増えることから、それに対して医療者側も準備が必要になる」と指摘する。患者を抱えきれない事態も出てくるだろう。笹子氏は、「実地診療では、2週間に1回の通院が必要。手術を行ったセンター施設が周辺の中規模病院に患者を紹介する、いわゆる病病連携を模索する必要がある」と指摘する。

 癌研究会有明病院の外来治療センター長の畠清彦氏は次のようにコメントした。

 「当院も外来治療センターは問題ありませんが、外来医の負担、外来ができる人の負担は増加するだろう。外科がやるのか、腫瘍内科医が行うのか、施設で一定した基準と体制の準備がされていないところは準備する必要がある。また外来で治療をしている患者数が増加すると、有害事象の説明、服薬指導(これは施設の準備が必要)が手薄になる可能性があるので、組織として対応しておくべきだ。夜間の緊急時対応などの体制強化が課題であり、外来医は増加させる必要もある。ただ長い目でみれば、つらいことばかりではなく、再発治療を受ける胃がん患者は減少すると考えられる。いずれにしろ患者の利益が一番」。

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