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吸入を確実にさせる3つのステップ
日経DI2014年10月号

2014/10/10

日経ドラッグインフォメーション 2014年10月号 No.204

ステップ1
薬の役割の違いと使用タイミングを理解してもらう

 「吸入薬の用途や使用タイミングを間違っている患者がときどきいる」─。クオール薬局吹田店(大阪府吹田市)薬局長の荒瀬貴彦氏はそう指摘する。同薬局では、近隣医療機関と連携して吸入指導に力を入れているが、つい最近もある患者が吸入ステロイドを見せて「これは苦しくなったときに吸うのでしょう?」と聞いてきて、慌てて再指導したという。

 喘息や慢性閉塞性肺疾患(COPD)の治療の中心となる吸入薬は、炎症を抑える吸入ステロイド(ICS)、気管支拡張作用を持つβ2受容体刺激薬、抗コリン薬の3種類だ。製剤としては配合薬を含めて、ICS、長時間作用型β2刺激薬(LABA)、短時間作用型β2刺激薬(SABA)、ICS/LABA配合薬、長時間作用型抗コリン薬(LAMA)、短時間作用型抗コリン薬(SAMA)、LAMA/LABA配合薬─の7種類がある。

 喘息治療では、定期的に使用し症状を安定させる「長期管理薬」と、発作時に使用する「発作治療薬」に大きく分けられ、長期管理薬としてICS、LABA、ICS/LABAが、発作治療薬にはSABAが推奨されている(図1)。

図1 喘息治療に用いる吸入薬の分類

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 COPDでは、長時間作用型の抗コリン薬、β2刺激薬が中心で、増悪時にはSAMA、SABAが使われる。

 半蔵門病院(東京都千代田区)副院長の灰田美知子氏は、「発作が起こったとき、患者が自分で判断して薬を使えることが大切。判断できるかの確認もしてほしい」と言う。「この薬は、苦しくなったときに使うものです」と説明した上で、定期的に「息が苦しいときにはどのようにされますか(どの薬を使いますか)」といった質問を投げ掛け、患者の認識を確かめよう。

「適切な薬を正しく使えていれば良くなっている感覚が患者にあるはず。その確認もしてほしい」と半蔵門病院の灰田美知子氏。

 さらにSABAについては発作が起こったら早めに使うよう、タイミングについても指導したい。発作がひどくなると効きにくくなり、過剰使用にもつながるからだ。

吸う力が十分かを確認

 患者が、専用吸入器(デバイス)を使えるかも確認したい。そのために、まず吸入薬のデバイスの種類を把握しよう。携帯できる剤形にはドライパウダー製剤、エアゾール製剤、ソフトミスト製剤の3種類がある。ドライパウダー製剤のデバイスは、主なもので9種類ある。エアゾール製剤は加圧定量噴霧式吸入器(pMDI)、ソフトミスト製剤はレスピマットの各1種類がある(図2)。

図2 喘息、COPD治療に用いられる吸入薬のデバイスの種類

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( )内はメーカー名。GSK:グラクソ・スミスクライン、BI:日本ベーリンガーインゲルハイム

 灰田氏は「炎症部位や薬剤の粒子径、患者の吸気流速や操作能力などを勘案して、薬剤とデバイスを使い分ける」と言う。薬剤の炎症部位への到達率から、炎症が中枢気道にある場合は粒子径が比較的大きい薬剤、末梢気道にある場合は粒子径が小さい薬剤を選択するといった具合だ。

 ドライパウダー製剤は、吸気流速が足りないと十分に吸入できない。高齢者に多いが、ドライパウダー製剤が処方されている患者については、吸気流速が足りているかを確認したい。インチェック(クレメントクラーク社)などの吸気流量測定器で調べられるが、ない場合には麺類をすすれるかを確認してみるのも手だ。灰田氏は「ドライパウダー製剤では『そばをすするように吸ってください』と指導する。すすれないくらい吸気流速が乏しい患者は十分に吸入できない可能性がある」と話す。

 またドライパウダー製剤のデバイスは、操作手順が難しいものが多い。デバイスごとの細かい注意点は記事後半で説明するが、特に認知機能が低下した高齢者では複雑な操作は覚えられないため、認知機能がしっかりしているかも確認したい。

ステップ2
吸って息を止める、基本の吸入動作を徹底させる

 「デバイスの説明も大切だが、薬剤を効果的に使うには基本の吸入動作をしっかりマスターしてもらうことが重要」と話すのはバンビー薬局一番町店(東京都千代田区)の黒木宏隆氏。図3は、基本の吸入動作を示したもの。自然呼吸から始め、息吐き、軽い息止め、吸入、息止め(10秒程度)、息吐きまでが基本の吸入動作だ。

「吸入薬は使い方が効果や副作用の発現に影響するため、指導が重要な鍵を握る」とバンビー薬局一番町店の黒木宏隆氏。

図3 基本の吸入動作

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自然に吐く、止める、吸う

 まず、吸入前には呼吸を整えて安静時の自然な呼吸に戻す。息が乱れていると十分な吸入が難しいからだ。実際には、息を整えながら、吸入薬をデバイスに装填したり蓋を開けるなど、準備を進める。

 意識していないが、通常、息を吸う前には必ず息を吐いている。同様に、自然の流れの中で、軽く息を吐き出す。ここで吐くことを強く意識し過ぎてはいけない。安静呼気位以上に空気を吐いてしまうと苦しくなって、吸気流速が早くなり過ぎてしまい、咳き込みなどの原因になるからだ。

 自然に息を吐いたら、息を一瞬止める。一瞬の息止めによって、次に深く吸い込むことができる。また、デバイスをくわえる前に息を吸ってしまう患者がいるが、一瞬息を止めることでタイミングがずれるのを防げる。

指導内容はできるだけ統一

 そして、いよいよ吸入だが、吸い方は剤形によって異なる。ドライパウダー製剤では「早く、強く」、エアゾール製剤やソフトミスト製剤では「深く、ゆっくり」、息を吸うように指導しよう。

 吸入後は、息止めを十分に行う。吸入した薬剤は、気流によって気管支の末梢にある呼吸細気管支まで運ばれ、その先の肺胞へは拡散によって移動する。気道内滞在時間が長いほど、粒子の沈着が増加するが、呼吸を早くに再開させてしまうと、呼気と一緒に薬剤が吐き出されてしまう。「息止めは10秒程度とされているが、こらえられない患者も多いので、その場合は『無理のない程度に』と説明する」(黒木氏)。

 荒瀬氏は、「息止めは特に重要なので、口を閉じた状態で、指で1、2、3と示しながら、少し大げさに実演して見せる」と言う。患者の印象に残るようなパフォーマンスも必要だ。

 息止めを必要としないものもあるが、「息止めをしてはいけないというわけではないので、全ての薬で息止めをするように説明している」と黒木氏。複数の吸入薬を使っていたり、薬が変更となり別のデバイスを使用することになった場合に、「こちらの薬は息止めをして、こちらはしない」と説明すると、患者が混乱する恐れがあるからだ。できるだけ指導内容を統一することが、患者の混乱を防ぐことにつながる。

 息止めを十分にした後には、鼻からゆっくりと息を吐き出す。鼻から吐くことで、口から吐くよりも呼出速度が抑えられる。また「吸入ステロイドは、鼻から吐き出すことでアレルギー性鼻炎にも効果が期待できる」(灰田氏)。

 1回2吸入の指示がある場合は、この一連の動作を、最初から繰り返してもらう。そして最後にうがいを行う。特にICSは、口腔カンジダや声がれを予防するために、うがいを必ず行うよう伝えよう。β2刺激薬や抗コリン薬についても、副作用の疑いがある場合、うがいによって回避できる可能性がある。

 吸入薬を使い慣れてくると、基本の吸入動作が雑になったり、自己流になりがちだ。「2吸入の場合に2回繰り返さずに連続して吸入するようになったり、吸入後の息止めをしなくなったり、呼吸同調を漫然と行うようになる患者が多い」と黒木氏。基本に忠実に、効果的な吸入動作ができているか、定期的に確認しよう。

ステップ3
デバイスごとにある「ピットホール」を確認しよう

 デバイスごとの指導のポイントは、患者が陥りやすい「ピットホール」に着目すること。東濃中央クリニック(岐阜県瑞浪市)院長の大林浩幸氏は、「間違いやすい吸入・操作手順は、デバイスごとにほぼ決まっている。そこを重点的にチェックすることで、短時間で効果的な吸入指導ができる」と言う。

「操作手順説明書は静止画の羅列なので、ぜひ動画での確認を」と話す東濃中央クリニックの大林浩幸氏。

 大林氏によると、治療効果に影響を及ぼすような致命的な結果につながるピットホールは各デバイスに1~3カ所。それを覚えて、回避するような指導をするだけでも患者の操作・吸入技術はグッと高まるという。

 指導の際には、吸入手順説明書に沿って説明するにとどまらず、後述するデバイスごとのピットホールを意識しながら、デモ器などを使って実演して見せて、さらに患者に実際に行ってもらい、ピットホールに陥っていないかをチェックする。

 そのとき、患者との位置関係にも注意を払いたい。対面で説明すると、薬剤師と患者の操作が左右逆になり患者は混乱する。患者と同じ方を向いて指導することで、患者は随分理解しやすくなる。

 では、主なデバイスごとに致命的な結果を招くピットホールを紹介しよう。

加圧定量噴霧式吸入器(pMDI)
致命的ピットホール
◯吸入前にボンベを振るのを忘れる。
◯呼吸同調できない。
◯薬剤ボンベが押せない。
◯薬剤噴射方向が一定しない。

 pMDIのうち、配合薬とSABAは吸入前に薬剤ボンベを振る必要がある。まずは吸入前の振とうができているかを確認しよう。単剤のICSやSAMAは振る必要はないが、ICSとSABAを併用する患者などでは勘違いが生じる恐れがあるため、大林氏は「一律に、ボンベを振るように指導することでよい」と言う。ICSやSAMAは、振ることによる問題は生じないからだ。

 なお、ドライパウダー製剤は、ほとんどのデバイスで振る必要がないが、唯一、クリックヘラーは吸入前に振る必要がある。併せて覚えておこう。

 呼吸同調は、噴霧(ボンベを押す)と息を吸い込むタイミングを合わせること。ボンベを押すことに集中してしまい、息を吸うタイミングがずれてしまう患者もいる。そのような場合には、エアロチャンバー・プラスなど吸入補助器(スペーサー)を勧める。中に薬剤を噴霧させ、それを吸う仕組みなので、同調の必要がなく患者のペースで吸入ができる。また、声がれなどの副作用の防止にもつながる。

 「ボンベが押せない」「薬剤噴射方向が一定しない」という状況は、指の押す力が弱い高齢者に多く見られ、スペーサーの使用で解決できる場合もある。軽い力でもボンベが押せる補助器具を用意しているメーカーもある。

エリプタ

致命的ピットホール
◯通気口を指で塞いで吸入している。

 2013年に登場した新しいデバイスで、当初、ICS/LABAのレルベア(ビランテロールトリフェニル酢酸塩/フルチカゾンフランカルボン酸エステル)に使われていたが、14年7月に発売されたLAMA/LABAのアノーロ(ウメクリジニウム臭化物/ビランテロールトリフェニル酢酸塩)にも使われている。

 新しいデバイスだけあって操作は簡便であり、ピットホールはそれほど多くない。

 最も気を付けたい点は、吸い口近くにある通気口を指で塞がないこと。塞ぐと十分に吸入ができない場合があるからだ。吸入時に通気口部分に指がかかっていないかを確認する。

クリックヘラー
致命的ピットホール
◯吸入前にデバイスを振るのを忘れる。
◯青いボタンを先に押し、その後、吸入器を振っている。

 クリックヘラーは、ドライパウダー製剤で唯一、吸入前の振とうが必要なデバイスだ。振るのを忘れていないか確認しよう。

 その際、薬剤をセットするための上部のボタンを押した後に振ると、薬剤がこぼれ出てしまう恐れがある。必ず「ボタンを押す前に上下に2、3回振ってから吸入してください」と指導し、できているかをチェックする。

スイングヘラー
致命的ピットホール
◯縦にして青いボタンを押している。

 SABAのメプチン(プロカテロール塩酸塩水和物)のデバイスで、クリックヘラーの後継型として今年7月に登場した。喘息やCOPDの患者が発作時に素早く吸入できるように、蓋を開けてボタンを押すと1回分の薬剤が自動的にセットされるタイプだが、ボタンを押すときは、デバイスを水平にして押す必要がある。ライターのように立てたままボタンを押していないか、注意して確認しよう。

タービュヘイラー

致命的ピットホール
◯回転させる方向が分かっていない。
◯デバイスを斜めに寝かせて回転させている。

 タービュヘイラーのピットホールは、薬剤のセット時にある。正しい操作は「回転グリップを右へ『クルッ』と確実に止まるまで回した後、左へ『カチッ』と音がするまで戻す」だが、回転させる方向が間違っていたり、マウスピース部分を回していることがある。

 また、回転させる際にデバイスを斜めにすると薬剤が十分に出て来ないことがある。斜めに持つ方が回しやすいため慣れてくると、つい斜めに持ちがちだ。しっかり立てた状態で、正しい方向に回転させられているかを見よう。

ツイストヘラー

致命的ピットホール
◯吸入前にキャップが開いていたり、隙間がある。
◯吸入後にしっかりとキャップをしていない。

 ツイストヘラーは、キャップを閉めることによって薬剤が装填される仕組みになっている。従って、前回吸入後に、しっかりとキャップを閉めずに次回キャップを開けた場合には、吸入動作をしていても薬が出て来ないことになる。吸入後にはしっかりキャップをすることと、吸入前にキャップがきちんと閉まっているかを必ず確認するように説明したい。大林氏は「吸入後、キャップをせずに机の上に置き、次回、そのまま吸うという患者がいた」と話す。毎日、真面目に吸入しているつもりでも、全く薬は使えていないということにならないように、しっかり指導しよう。

ディスカス

致命的ピットホール
◯吸入前、カウンターの確認を忘れる。
◯吸入時にデバイスを水平に保っていない。
◯吸入時、口角が開いたままになっている。

 いずれの吸入薬でも吸入前に薬剤の残量を確認する必要があるが、特にディスカスでは、必ずカウンターがゼロになっていないことを確認してから吸入するように指導しよう。薬剤がなくなっても吸入操作ができてしまうため、空のデバイスを吸い続けていたということが起こり得るからだ。

 また、薬剤がこぼれる恐れがあるため、必ずデバイスを水平にして吸入することが大切だ。そのほか、デバイスを加えて口角を開いたままだと、吸入したときに口の端から薬剤が出てしまうこともあるので要注意だ。

ブリーズヘラー

致命的ピットホール
◯ボタンを押したまま吸入している。

 ハンディヘラーやブリーズヘラーは、いずれも1回ごとに薬剤を装填するタイプのデバイスだ。デバイスの横にあるボタンを押すと、装填した薬(カプセル)に針が刺さり、穴が開いて中のドライパウダー製剤が出てくる仕組みとなっている。ボタンを押して針を刺さないと薬は出てこない。またボタンを押したままでもカプセルの穴が針で塞がれたままとなり、薬剤が十分に出ない。

 「ボタンを押して吸ってください」と言うだけでは、ボタンを押したまま吸うと勘違いする患者がいるため、「ボタンを押して、その手を離してから吸ってください」と説明したい。

レスピマット
致命的ピットホール
◯本体を、カチッと音がするまで回し切っていない。
◯2回目の吸入前にキャップをするのを忘れている。

 吸入前に本体を180度回すことで薬剤が装填される仕組みであり、1回ごとに確実に回転させることが大事だ。途中で止めたり、音がする前に戻してしまう患者がいるが、カチッと音がするまで回すのをやめないように伝えよう。回転は、キャップを閉めた状態で行うこともポイントだ。誤噴霧されたときに顔などに薬剤がかかるのを防ぐためだ。特に、2吸入する際にキャップを閉めるのを忘れる患者が多い。「閉めてカチッと音がするまで回す」を徹底しよう。

操作手順の予習は動画で

 これらのピットホールを踏まえて指導をする上では、大林氏は「ぜひ、動画で操作手順を確認してほしい」と強調する。製薬会社の操作手順説明書は、写真などを多用し工夫されているが、「静止画なので限界がある」からだ。切り取られた動作しか表現されておらず、動作と動作の間の動きは想像で補うしかない。「ピットホール」の多くはそこで生まれており、薬剤師自身が間違った理解をしてしまう可能性もある。手順説明書では、連続した2枚の写真で、デバイスを持つ手が右手から左手に代わっているなど矛盾点が見られるものもあるが、動画で確認しておけば間違いに気付ける。最近は、動画の操作手順説明を提供しているメーカーもある。大林氏によるDVD付きの書籍もあるので参考にしよう。

吸入指導薬剤師の認定を取得しよう!

 「適切な操作ができていないことから正しく薬が吸入されておらず、期待する臨床効果が得られないケースはかなり多い。患者への的確な吸入指導を継続的に行うことが重要」と話す大林氏。2013年に一般社団法人の吸入療法アカデミーを立ち上げ、各地域の薬剤師会と連携して、認定吸入指導薬剤師の養成を行っている。全ての吸入薬とデバイスに関する的確な吸入指導が可能な薬剤師を養成し、薬局での吸入指導のレベルを高めることが目的だ。

 認定吸入指導薬剤師の認定証取得には、吸入療法アカデミーによる吸入指導セミナーを受講し、認定試験に合格する必要がある。地区薬剤師会ごとに申し込むと、約3時間のセミナーを実施してもらえる。認定証は、地区薬剤師会との協議と承認の上、連名で発行される。セミナーは大林氏自らが講師を務め、講義と摸擬実演などによって効果的な吸入指導方法が身に付けられる内容だ。既に岐阜県東濃地区を中心に350人以上の認定薬剤師が誕生している。

 なお、受講・認定にかかる費用は、講習受講料(検定料を含む)5000円、吸入療法アカデミー入会金 1000円、認定シール・バッジ発行料3000円の合計9000円。認定期間は2年間で更新制。問い合わせは、吸入療法アカデミー本部事務局(東濃中央クリニック内)にファクス(0572-67-2277)。

吸入療法アカデミーで使用されるオリジナルテキスト(左)と大林氏による『患者吸入指導のコツと吸入デバイス操作法のピットホール』(医薬ジャーナル社)。中央はDVD版。

認定吸入指導薬剤師の認定シールとバッチ。認定シールを薬局に貼ることで、適切な吸入指導ができる薬局だと患者にも知ってもらえる。

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