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特集:全身性貼付薬の使い方指導
〔Step2〕全ての製剤で行う共通指導
日経DI2014年2月号

2014/02/10

日経ドラッグインフォメーション 2014年2月号 No.196

 「全身性の貼付薬の服薬指導は、患者が貼り薬に対して持っている『簡単、使いやすい、作用が軽い』といったイメージを崩すことから始める」。こう話すのは、いながき薬局(東京都三鷹市)取締役の稲垣美知代氏だ。

 全身性の貼付薬を、モーラステープ(一般名ケトプロフェン)などの局所性のものと同じイメージで使っている患者は少なくない。しかし、全身性の貼付薬は、薬効成分が血中に移行し、全身に作用するという点で経口薬と同じ。副作用に関しても、例えばツロブテロールの貼付薬(商品名ホクナリンテープ他)では、錠剤やドライシロップと同じように、心悸亢進や振戦が見られる。そのため、まず患者には、貼付薬も、全身性の副作用や薬の飲み合わせに注意が必要であることを理解してもらう必要がある。

 患者の質問で多いのは、貼る場所について。症状がある部分に、全身性貼付薬を貼ってしまう間違いも多い。

 稲垣氏はよく、ホクナリンテープについて、「この薬は湿布薬とは違うの。貼った部分からお薬が全身を駆け巡って効くので、背中に貼っても腕に貼っても同じ」というように説明しているという。

 一方、ファルコはやぶさ薬局四条烏丸店(京都市中京区)管理薬剤師の吉田和正氏は、「効き始めるまでに時間がかかるという全身性貼付薬の特徴を伝えるのも重要」と話す。この特徴を理解してもらうと、すぐに効かずに不安になる、効かないからもう1枚追加するといった行動を防ぐことができる。

かぶれにくい貼り方を

 では、貼り方の説明で重要な点は何か。ファルコはやぶさ薬局烏丸御池店(京都市中京区)管理薬剤師の河部博文氏は、貼付薬の服薬指導は、必ず実物やメーカーの説明用資材を使って行う(写真1)。河部氏は、「実物を見せて説明することで、薬のイメージを患者と共有でき、服薬指導が行いやすい」と話す。

写真1 使い方指導のための工夫

ファルコはやぶさ薬局烏丸御池店では、貼付薬を種類ごとにかごに入れて収納。かごには、封を開けた説明用の貼付薬と患者向けの説明書を一まとめにした「指導セット」を入れておき、指導の時にすぐに取り出せるようにしている。

 要点を押さえれば、薬効が最大限に得られ、剥がれにくく、かぶれにくい貼り方指導ができる(図2)。

図2 全身性貼付薬の使い方指導のポイント

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 ポイントは全部で6つ。まず、患者に伝えて欲しいのが、(1)関節周りやしわがある部分に貼らない、(2)貼付部位を清潔にする、(3)粘着面を指で触らない、(4)貼付後に、貼付薬が浮かないように手のひらで押さえながら、30秒程度待つ─の4点。

 関節周りやしわがある部分は、皮膚が動いて剥がれやすいので貼付を避ける。また、貼付部位や貼付薬の粘着面に汚れや皮脂が付くと、薬の有効成分がうまく浸透しない、剥がれやすいなどの問題が起こりやすくなるので注意する。

 一方、かぶれを防ぐために重要なのが、(5)貼る場所を毎回替える、(6)優しくゆっくり剥がす─の2点だ。

 貼付薬を貼り替える際には、粘着面によって角質層が剥ぎ取られる(図2右)。同じ部位に繰り返し貼付薬を貼ったり剥がしたりすると、角質層が薄くなり、かぶれやすくなる。そのため、貼る場所を毎回替え、ゆっくり優しく剥がして、貼り替えによる角質層のダメージを軽減することが重要だ。

皮膚の状態を必ず尋ねる

 2回目以降の服薬指導で、必ず尋ねたいのが、患者の皮膚の状態だ(表3)。赤みや痒みが出ていないかなどを積極的に尋ねてトラブルを拾い上げるようにしたい。

表3 2回目以降に定期的に確認すべきポイント

 一方、初回にきちんと説明したつもりでも、十分伝わらず、我流で貼付薬を使っている患者も少なくない。2回目以降は、まず「どのようにお使いですか」と尋ねて、実際の使用方法を患者に話してもらうと、問題点を見付けやすい。

 その他、薬に関しては、思いもよらぬトラブル事例が報告されるが、貼付薬も例外ではない(表4)。患者やその家族の理解度を見極めながら、適切な指導を行いたい。

表4 全身性貼付薬のヒヤリハット

(東京大学薬学系研究科医薬品情報学講座の澤田康文氏がインターネット上で運営している薬剤師情報交換システム「アイフィス」に報告された事例より抜粋[http://www.iphiss.jp/i-phiss/i-phiss.html])。

スキンケアでかぶれを予防

 慢性疾患を治療する全身性の貼付薬は、長期間使い続けることが前提。治療の継続を妨げる最大の障害がかぶれだ。特に高齢者ではトラブルが起こりやすい。

 杏林大学医学部皮膚科教授の塩原哲夫氏によると、高齢者の皮膚は、(1)再生能力が低いため角質層が薄い、(2)角質層の細胞の間が粗になっており、表皮の水分が保持できない、(3)皮脂や汗の分泌が少なく乾燥しやすい─といった特徴がある(図3)。

図3 若年者と高齢者の皮膚の違い(出典:塩原哲夫、大谷道輝『臨床に役立つ 経皮吸収型製剤を使いこなすためのQ&A』[アルタ出版、2012])

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 皮膚が乾燥すると、皮膚透過性が亢進し、刺激に敏感になる。特に、秋口から冬にかけてはトラブルが起きやすい。「この時期に高齢者の皮膚を診れば、大半が乾燥していて、老人性乾皮症や乾燥性湿疹になっている」と塩原氏は話す(図3写真)。

 では、かぶれは予防できるのか。

 塩原氏は、「一般に、皮膚のかぶれは、皮膚の角質層の水分量を増やすことで予防できる」と話す。角質層の水分量は保湿剤をしっかり塗ることで改善する。貼付薬を使う1週間前から保湿を始めるのが最も理想的だ。

 保湿剤には様々な種類があるが、塩原氏のお薦めは、ヒルドイド(一般名ヘパリン類似物質)のクリーム剤。水分保有能が高く、高い保湿効果を示す。

 一方、尿素軟膏やワセリンは角質層の水分量を上げる目的に使用するのには向かないという。

 塩原氏は、「皮膚が乾燥している患者には保湿剤が必要。貼付薬を交付する際は、患者の皮膚の状態を確認し、副作用が出そうな場合は、疑義照会をして、ヘパリン類似物質も処方するよう医師に伝えてほしい」と話す。

 なお、かぶれを予防するために、フルメタ(モメタゾンフランカルボン酸エステル)のローション剤などの外用ステロイドを先に塗ってから貼付薬を貼る手法も行われているが、塩原氏は否定的だ。外用ステロイドには皮膚を薄くする作用があり、ただでさえ薄い高齢者の皮膚をますます薄くするからだ。

かぶれても貼付薬は継続

 一方、かぶれができてしまった場合、どのように対応すべきだろうか。

 図4は、日本皮膚科学会接触皮膚炎診療ガイドライン2009を基に塩原氏が作成した、全身性の貼付薬による皮膚症状(接触皮膚炎)発現時における対応例だ。

図4 全身性の貼付薬による皮膚症状(接触皮膚炎)発現時における対応例(日本皮膚科学会接触皮膚炎診療ガイドライン2009をもとに塩原氏が作成)

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 貼付薬によるかぶれは、正しくは接触皮膚炎という。接触皮膚炎は、大きく刺激性とアレルギー性に分けられる。いずれも治療は外用ステロイドで行うが、アレルギー性の場合は、貼付薬に含まれる何らかの成分に対してアレルギーを発症している可能性があるため、使用中止を検討する必要がある。

 アレルギー性を疑う所見は、(1)紅斑が貼付部分をはみ出して拡大している、(2)紅斑が丘疹や水疱を伴い、表面が盛り上がっている、(3)貼付薬を剥がした後も症状が進行している─などだ。

 ただ実際は、アレルギー性の接触皮膚炎は極めて少なく、大半が刺激性のもの。塩原氏は、「接触皮膚炎は外用ステロイドなどで比較的簡単に治癒するため、基本的には、より丁寧に普段のスキンケアを行うことを前提に、治療の継続が可能と考えていいのではないか」と話す。

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