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DIクイズ3(A)
DIクイズ3:(A)メトトレキサート飲み忘れへの適切な対応
日経DI2014年2月号

2014/02/10

日経ドラッグインフォメーション 2014年2月号 No.196

出題と解答 : 川原 弘明
(株式会社コム・メディカル[新潟県三条市])

A1

(3)飲み忘れた分は服用しない。

A2

(2)メトトレキサートの最終服用後、24~48時間以内に服用する。

 メトトレキサートは関節リウマチの薬物療法の中心を担う薬剤であり、1999年に関節リウマチの治療薬として正式に承認された後も、安全性を維持しつつ有効性を高める投与法が検討されてきた。承認時の用法は1週間当たり最大8mgを2~3回に分けて12時間ごとに投与するというものだったが、2011年には1週間当たり最大投与量が8mgから16mgへと引き上げられた。Mさんには最大量である週16mgが投与されている。

 また、用法についても見直しが行われた。海外では週1回の服用が多く忍容性が高いことを受け、11年から分割せず1回で服用することも可能となった。ただし高用量の場合、分割する方が吸収が良く肝障害のリスクも抑えられるという報告があるため、日本リウマチ学会の『関節リウマチ治療におけるメトトレキサート(MTX)診療ガイドライン2011年版』では「8mg/週を超えて投与する場合は分割投与が望ましい」としている。Mさんに対しても、16mgを3回(6mg-6mg-4mg)に分割して、毎週月曜の8時、20時と火曜の8時に服用するよう指示されている。

 このような分割投与においてしばしば問題となるのが飲み忘れである。飲み忘れた場合に取るべき対応として日本リウマチ学会が患者向け説明書で示しているのは、「その回は飲まず、次回から指示通り服用する」ことである。これは、服用時点をずらすと最大血中濃度(Cmax)など薬剤の体内動態が想定とは変わってしまい、副作用リスクを増加させる恐れがあるためである。

 メトトレキサートの重篤な副作用には、主要なものとして血液障害(骨髄抑制)、肝障害、肺障害がある。血液障害は、ある血中濃度を上回った時間に応じて発症率が上昇するという、時間依存性の副作用である。肝障害は時間依存性に加え、1回投与量にも依存する(濃度依存性)との報告がある。肺障害は免疫抑制による感染性肺炎と、薬剤性の間質性肺炎に分けられる。後者は、メトトレキサートの投与量に依存しないアレルギー性の機序により発症すると考えられている。

 メトトレキサートの作用および副作用は葉酸代謝の拮抗作用に起因するため、こうした副作用の抑制を目的に、フォリアミンなどの葉酸製剤が投与されることがある。メトトレキサート服用後の早期に葉酸を投与すると明らかに関節リウマチの治療成績が低下するため、日本リウマチ学会のガイドラインでは、メトトレキサートの最終服用後、24~48時間以内に服用することを推奨している。ちなみに、葉酸の併用により重篤な副作用の多くで発症率の低下が認められているが、アレルギー性と考えられている間質性肺炎の抑制効果は期待できない。

 なお、医師によっては、治療効果の維持を重視して、一定の時間内に飲み忘れに気付いた場合はすぐに服用するよう指示することがある。従って薬剤師としては、メトトレキサートが処方されている患者で飲み忘れが起き得ることを想定しておき、あらかじめ医師の意向を確認しておくことが望ましい。併せて、カレンダーに印を付けるなど飲み忘れを防ぐための方策や、飲み忘れて薬が余っても受診間隔を自己調節しないよう指導することも肝要である。

こんな服薬指導を

イラスト:加賀 たえこ

 Mさんがお飲みになっているメトトレキサートは、「週に1度、12時間おきに3回」という指示を守って飲むことが、効き目を出しつつ副作用を抑えるためにとても大切になります。飲み忘れた場合にどうするかは、Mさんの病状や先生の考え方によっても違ってきます。先生から指示はありましたか? もし指示がなかったようでしたら、今から確認しますね。

 それから、Mさんは「飲み忘れたらどうするか」を気になさっていますが、このお薬では「飲み忘れないためにどうするか」が大事です。カレンダーに印を付けたり、携帯電話のアラームを月、火、水の指定時間にセットしておくなど、工夫してみましょう。まずは1カ月、忘れずに飲むよう頑張ってみてください。安全に飲み続けるためには定期的に検査を受けることが欠かせませんので、もし薬が余っても、予定の受診日は遅らせないでくださいね。

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