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DIクイズ3(A)
DIクイズ3:(A)糖尿病性足病変に用いる経口抗菌薬
日経DI2013年12月号

2013/12/10

日経ドラッグインフォメーション 2013年12月号 No.194

出題と解答 : 野口 周作、笠原 英城
(日本医科大学武蔵小杉病院[神奈川県川崎市]薬剤部)

A1

(1)アマリール(一般名グリメピリド)
(2)ワーファリン(ワルファリンカリウム)
(3)アダラート(ニフェジピン)

A2

(1)組織移行性に優れている。
(2)服用により、尿や唾液、汗、涙液などの体液が橙赤色になる。
(4)結核菌だけでなく、グラム陽性菌にも抗菌作用を示す。

 糖尿病に伴う神経障害や末梢循環障害、免疫力低下によって引き起こされる下肢・足部の皮膚潰瘍や壊疽を、糖尿病性足病変と呼ぶ。糖尿病性末梢神経障害は、初期にはしびれや疼痛を認めるが、進行に伴い知覚鈍麻を来す。そこに血流障害や免疫力低下が加わると、靴擦れや深爪といった小さな傷から混入した細菌により、蜂窩織炎や壊死性筋膜炎、関節炎などが起きる。骨髄炎や敗血症などの重篤な病態に至ることもある。

 糖尿病性足病変の治療ではまず、血糖コントロールが不可欠である。加えて、創部の洗浄や壊死組織の除去といった外科的処置(デブリードマン)、創部の除圧も行われる。感染を伴う場合は、抗菌薬による薬物療法も重要となる。下肢切断の可能性も考慮し、通常は入院加療が行われるが、経口薬を用いて外来で経過を見ることもまれではない。

 感染を伴う糖尿病性足病変のほとんどは、黄色ブドウ球菌などのグラム陽性菌を起炎菌とし、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA)が検出されることも多い。Bさんには今回、形成外科からリファンピシン(商品名リファジン他)とスルファメトキサゾール・トリメトプリム配合剤(バクタ配合錠他)が処方された。いずれもMRSAに起因する化膿性骨髄炎に対し、感染症専門医がよく適応外処方する薬剤である。ただし、単剤で投与すると起炎菌の薬剤耐性化を招く危険性があるため、両者は併用するのが基本とされる。リファンピシンは結核菌に対して強い抗菌作用を示すが、グラム陽性菌にも有効であり、組織移行性に優れるという特徴も持つ。

 Bさんの話からは、創部に強い痛みがあり、入院を勧められた上で外科的処置が行われたと考えられ、骨髄炎を併発している可能性が推測される。骨髄炎の治療では少なくとも4~6週間、抗菌薬を服用する必要があることから、服薬コンプライアンスを維持するための服薬指導は極めて重要である。例えば、リファンピシンを服用すると尿や唾液、汗、涙液などの体液が橙赤色に着色する点について、十分に指導しておかなければならない。

 また、リファンピシンは肝薬物代謝酵素チトクロームP450(CYP)3A4やP糖蛋白質を誘導する作用を持ち、多数の薬剤との間に相互作用を引き起こす。Bさんに処方された薬剤の中では、グリメピリド(アマリール他)、ニフェジピン(アダラート他)、ワルファリンカリウム(ワーファリン他)が、リファンピシンとの併用による薬効減弱の恐れがある。Bさんのように同一医療機関の形成外科と内科を受診している場合は、主治医同士で情報共有している可能性が高いが、念のため内科医に疑義照会を行い、ニフェジピンからアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)への変更や、1週間後を目安に血糖値や血液凝固能を評価する必要性などについて、協議した方がよいだろう。

 なお、リファンピシンは食後投与による血中濃度の低下が認められていることから、添付文書上は朝食前の空腹時に服用することとされている。ただし、同薬の薬物動態に対する食事の影響については見解が一致しておらず、最高血中濃度到達時間(Tmax)がやや遅れるだけで最高血中濃度(Cmax)には著明な差は認めなかったとする報告もある。Bさんのようにもともと服薬コンプライアンスが不良な場合は、飲み忘れを防ぎ、胃腸への負担を減らすために、食後服用について医師と協議することも必要だろう。

こんな服薬指導を

イラスト:加賀 たえこ

 先生からお聞きになったように、このリファンピシンというお薬は、結核によく使われます。ただ、Bさんのように足がひどい化膿を起こしている場合にも使われることがあるので、ご安心ください。

 足の化膿をしっかり治すためには、毎日欠かさずお薬を飲まなければなりません。他のお薬と一緒に朝食後に服用しても問題ないかどうか、先生にお電話で確認いたします。ソファにお掛けになって、少しお待ちいただけますか。

参考文献
1)青木眞『レジデントのための感染症診療マニュアル 第2版』(医学書院、2008)792-5、819-41.
2)日本化学療法学会、日本感染症学会『MRSA感染症の治療ガイドライン』(2013)
3)束村道雄他 結核 1972;47:69-73.

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