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DIクイズ1(A)
DIクイズ1:(A)下肢の痛みに降圧薬が処方された理由
日経DI2013年11月号

2013/11/10

日経ドラッグインフォメーション 2013年11月号 No.193

出題と解答 : 鈴木 光
(株式会社南山堂[東京都港区])

A1

(2)FontaineII度

A1

(2)下肢に動脈硬化が存在すると下肢の血圧が低下し、足関節上腕血圧比(ABI)は小さくなる。

 末梢動脈疾患(peripheral arterial disease:PAD)は、冠動脈以外の動脈とその分枝の動脈硬化に伴う閉塞や狭窄を総称する疾患概念である。下肢閉塞性動脈硬化症(ASO)や、バージャー病などの閉塞性血栓血管炎(TAO)が含まれる。日本では従来、PADの6~7割をTAOが占めていたが、近年、ライフスタイルの欧米化によりASOが増加し、現在ではPADの9割以上をASOが占めるようになった。最近は、ASOのことをPADと呼ぶのが一般的となっている。

 PADの特徴的な症状は、間欠性跛行である。しばらく歩くと下肢のだるさや疼痛で歩けなくなり、少し休むと再び歩けるようになる。これは下肢動脈の閉塞や狭窄により、歩行運動に伴う筋肉酸素需要の増大に供給が追い付かなくなるために生じる。なお、間欠性跛行を生じる他の疾患としては、腰部脊柱管狭窄症がある。同症は加齢などにより脊柱管が変形し神経を圧迫することで発症するため、前かがみの姿勢を取ると症状が治まる点でPADと異なる。

 PADの重症度は、虚血の進展過程を反映するFontaine分類で評価される。Ⅰ度は無症状もしくは冷感・しびれ感、Ⅱ度は間欠性跛行、Ⅲ度は安静時の疼痛、Ⅳ度は潰瘍・壊死の存在が目安となる。Aさんは安静時の疼痛は訴えていないので、FontaineⅡ度であると考えられる。

 PAD患者は、四肢だけでなく、脳血管や冠動脈などにも高頻度で動脈硬化を合併することが知られている。PAD患者の生命予後は不良で、5年間に死亡する確率は15~30%に達するとされている。死因の75%を心血管系疾患が占めることからも、全身の動脈硬化による致死的な心血管イベントを予防することが重要といえる。

 PADは無症候性のケースも少なくないため、早期発見には足関節上腕血圧比(ABI)の測定が有用とされる。ABIは、足関節部の収縮期血圧を上腕部の収縮期血圧で除した値であり、PAD存在下では、下肢血圧の低下に伴い低値を示す。ABIの基準値は、0.91~1.4は正常(うち0.91~0.99は境界型)、0.9以下は異常とされている。ABIが1.4超の場合は、下肢動脈の石灰化が強く測定の際に血管が十分に圧迫されていない可能性があるため、他の検査を行う必要がある。

 日本を含む複数国の学会が合同で作成したPADの診療ガイドライン(TASCⅡ)では、PADの治療として、全例に心血管系疾患予防を目的としたリスク因子の管理を行い、その後必要に応じて下肢病変への治療介入を行うことを推奨している。具体的には、禁煙、LDLコレステロール低下、降圧、血糖管理のほか、クロピドグレル(商品名プラビックス)などを用いた抗血小板療法が推奨される。また、シロスタゾール(プレタール他)は唯一、間欠性跛行を改善させる効果についてエビデンスがあるほか、イコサペント酸エチル(エパデール他)もPADに伴う疼痛への効能・効果が認められている。

 なお、運動療法も側副血行路を発達させ、跛行症状を改善させることから、PAD患者には積極的に歩くよう指導したい。

こんな服薬指導を

イラスト:加賀 たえこ

 末梢動脈疾患による足の痛みは、足の血管が硬く狭くなって血液の流れが悪くなり、足の筋肉が酸欠状態になってしまうために起きます。末梢動脈疾患の患者さんは、この動脈硬化が足だけでなく全身に起きていて、心筋梗塞や脳卒中になりやすいことが分かっています。特に血圧やコレステロールが高いと、全身の動脈硬化が進みやすいので、先生は血圧やコレステロールを下げるお薬を処方されたのだと思います。また、こちらのプレタールやエパデールは、動脈硬化による足の痛みやだるさに効果があります。

 血液の流れを良くするには、休憩を取りながら、できるだけ歩くことも大切です。また、たばこも動脈硬化を悪化させてしまいます。薬局でもサポートいたしますので、禁煙に取り組んでみませんか。

参考文献
1)医学のあゆみ2013;245:1261-6.
2)内科2013;111:2-4および63-6.
3)Circ J.2009;73(Suppl.III):1507-69.
4)J Am Coll Cardiol. 2011;58:2020-45.

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