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ケースに見る訪問看護の事業成功のヒント(第1回)
訪問看護で高収益を生む「サテライト」の手法
書籍『サバイバル時代の介護経営メソッド』より

 2021年度介護報酬改定では、団塊世代が75歳以上の後期高齢者になる「2025年」、現役世代が劇的に減少する「2040年」を見据え、数多くの見直しが行われた。民間企業の中には、高収益の事業モデルを創意工夫で編み出し、改定にもいち早く対応した経営者が登場。介護サービスを提供する病院・診療所にとって、その経営手法から学ぶべき点は多い。

 訪問看護は地域包括ケアシステムを担う主力サービスの1つ。その事業成功のポイントについて、(株)在宅支援総合ケアーサービス(千葉市稲毛区)代表取締役の依田和孝氏に3回にわたって解説してもらう。
(※この記事は書籍『サバイバル時代の介護経営メソッド』の一部です)

(株)在宅支援総合ケアーサービス代表取締役の依田和孝氏

 (株)在宅支援総合ケアーサービス(千葉市稲毛区)は、訪問看護、看護小規模多機能型居宅介護、通所介護などの介護事業や、保育事業を手掛けている。

 中核となる訪問看護事業は「稲毛駅前訪問看護ステーション」を本体とし、3カ所のサテライト拠点を展開。看護師は常勤12人、非常勤3人、理学療法士などのリハビリ職員は常勤を中心に10人配置している。

 このほか関連の医療法人社団響心会(千葉市稲毛区)では、在宅医療クリニック2カ所(うち1カ所は外来診療も実施)、通所リハビリテーション事業所2カ所、訪問リハビリテーション事業所1カ所、居宅介護支援事業所1カ所も運営。リハビリ職員の総数は15人に及ぶ。

 訪問看護の利用者数は2021年4月実績で約550人に達し、2~3割が末期癌の患者。グループ全体で看取りの件数が多く、訪問診療の患者を含めると月10件ほどに上る。

 グループの月間収入は株式会社が1億3000万~1億4000万円程度(保育事業4500万円を含む)、医療法人が3500万円程度。訪問看護事業は増収増益が続き、月に700万~800万円の利益を上げる。収入に占める医療保険と介護保険の比率は3対7だ。稲毛駅前訪問看護ステーションは、千葉市内で最も規模が大きい訪問看護事業所でもある。

 私が起業したきっかけは、2000年代半ばの銀行員時代に千葉市内の病院への融資を担当したことだ。当時、過剰な療養病床を減らして介護や在宅療養を推進する国の政策や診療報酬改定の動向を見て、在宅医療に強い関心を抱いた。銀行を辞め、1年ほど医療法人の関連の社会福祉法人で事務長を経験した後、2011年8月に会社を立ち上げた。その際、主力事業に据えたのは、在宅療養の柱となる医療サービスの中で唯一、営利法人が参入できる訪問看護だ。報酬単価が高く経営を安定化させやすい点も魅力の1つだった。

POINT①
サテライト拠点の開設で
高収益モデルを築く

 第1号のサテライト拠点を千葉市内に開設したのは2013年。その後の統廃合を経て、2021年4月現在、サテライト拠点は「長沼原営業所」(千葉市稲毛区)と「八千代営業所」(千葉県八千代市)、「船橋営業所」(千葉県船橋市)の3カ所ある。八千代営業所は看護小規模多機能型居宅介護事業所に併設している(図1)。

図1 稲毛駅前訪問看護ステーションの訪問対象エリア(★はサテライト拠点)

 訪問看護事業をサテライト拠点で展開する主な理由は、各拠点の職員数や利用者数、サービス提供件数などの実績を本体事業所と合算すれば、算定要件が厳しい診療報酬・介護報酬の高い点数・単位数や加算を取得できることである。

 例えば、稲毛駅前訪問看護ステーションで算定する診療報酬の「機能強化型訪問看護管理療養費1」(1万2530円/月)。同管理料の要件の1つに「常勤看護職員7人以上」があるが、常勤職員数にはサテライト拠点の職員数を含められ、サテライト拠点でも機能強化型の報酬を算定できるのだ。さらに、介護報酬の「看護体制強化加算」(加算(I):550単位/月、加算(II):200単位/月)などの算定要件となる看取り件数などの実績を本体事業所とサテライト拠点で合算できる点も、非常に有利である。

本体事業所の所在地の報酬単価が適用
 また、介護報酬は地域区分が設けられており、政令指定都市である千葉市は周辺の市より1単位当たりの金額が高い。サテライト拠点が他の自治体に位置していても、介護報酬を算定するのはあくまでも本体事業所なので、サテライト拠点でもより高い報酬を得られるわけだ。指定事業所を分割すると、こうしたメリットを享受できない。

 そのほか、介護報酬・診療報酬の請求業務などの事務作業を本体事業所に集約すれば、効率的にステーションを運営することも可能だ。一時的に職員が足りなくなった場合などに、本体とサテライト拠点の間で人員を融通しやすい利点もある。

POINT②
ステーションを大規模化して
「依頼を断らない」体制づくり

 当社が大規模化を進めてきた背景には、「断らないステーションを目指す」という私の強い思いがある。利用者確保に苦労していた開設当初、「1度依頼を断れば、次に依頼が来ないかもしれない」との危機意識を常に抱いていた。そこで、「多くの看護師を確保し、病院やケアマネジャーなどから『依頼を断らないステーション』と認識されれば、利用者を安定的に獲得できるはず」と考えたのだ。

 訪問看護の売上高は、大まかにいうと看護師1人当たり月100万円程度になるので、離職率の高さを別にすれば経営を軌道に乗せやすい。人材紹介会社に支払う紹介手数料を除けば、事務職員なしで、看護職員が人員基準の最低配置である常勤換算2.5人以上、例えば看護師3人いれば、容易に黒字化するだろう。月の売上高が200万~300万円程度あれば、1人当たりの人件費が40万円として、3人で合計120万円。事務所の家賃を払っても採算は合う。

 ただし、24時間対応や夜勤のローテーション、有給休暇の取得などを考えると事業規模を拡大する必要がある。その際、看護師同士あるいは経営者との相性などから離職する人も結構いて、ステーションを大規模化するのは意外と難しい。私も開業当初は看護師のマネジメントに非常に苦労した。人材紹介会社に1人につき100万円支払っても、定着せずにまた採用を繰り返し、紹介手数料は数千万円に膨れ上がった。

 当初から大規模化を目指していたが、紹介会社に払う手数料が赤字の主な要因となり、結局、赤字から脱却するのに3年ほどかかった。黒字化した時点で利用者は100人、看護師は非常勤を含めて約15人、常勤換算で10人ほどだった。

利用者受け入れ後の経過報告が信頼を生む
 看護師の確保に加え、利用者の獲得も課題だった。訪問看護の主な利用者は中重度者なので営業先は病院の地域医療連携室が中心になるが、開設当初は病院側の信用がないため、利用者ゼロの状態が続いた。一方、居宅介護支援事業所のケアマネジャーから紹介されるのは要支援者や軽度者が多く、なかなか訪問看護の利用につながらない。

 運営が軌道に乗るまでの間は、病院や居宅介護支援事業所への営業活動を私自身が行った。一般的に訪問看護ステーションの運営会社の経営者は看護師が多いが、営業が苦手な人も目立つ。むしろ銀行員時代に営業経験を積んでいた私が担当する方がよいとの判断だった。

 最も重視したのが、病院のメディカルソーシャルワーカー(MSW)やケアマネジャーの信頼を得ることである。病院からは末期癌の患者の紹介が多いため、在宅で受け入れた後、ケアの内容や状態の経過、家族との関係、看取りまで対応した点を細かく報告することが大切だ。情報共有やフィードバックをきちんとできれば、病院側の信用が高まり、次の患者を紹介してもらえる。これに対して、居宅介護支援事業所から紹介されるのは困難事例が中心で、独居や認知症の要介護者、同居家族に精神疾患があるケースなどだ。こうした要介護者を積極的に受け入れれば、ケアマネジャーの信用を得て利用者を継続的に獲得できる。

POINT③
サテライトと「直行直帰」の体制で
業務効率を高めて就労環境を向上

 一方、失敗の経験と工夫から、看護師の定着率アップの方策も少しずつ編み出していった。

 訪問看護では看護師の確保が難しく、大規模化を進めにくい点を考慮し、離職を防ぐ取り組みに注力した。完全週休2日制とし、祝日も休みにしたのはその一環だ。また、9~18時の業務の始まりや終わりに訪問予定があれば、自宅と利用者宅の間の「直行直帰」を認めた。子どもを育てる看護師のため、2017年4月には事業所内保育所も開設した。こうした就労環境の改善により、今では全ての看護師が1日に8時間以内で訪問スケジュールを組み、残業時間がほぼゼロになっている。

 「直行直帰」を認めているのは他の看護師との相性や人間関係を考えての措置でもある。利用者宅への移動には会社の車両のほか、自家用車の使用も認めている。また、訪問看護ステーションのサテライト拠点を展開している当社では、稲毛駅前の本体事業所に出勤しなくても、看護師の自宅に近いサテライト拠点でパソコンを使った書類作成などの業務が可能になる。夜中のオンコールが発生した場合でも、自宅近くの利用者宅へ自家用車で訪問すれば対応の負担が小さくて済む。

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 国内の少子高齢化の進展で、将来、医療・介護・年金の財政の逼迫が大きな問題になります。2020~30年代に15~64歳の生産年齢人口が急速に減少し、2040年には1人の高齢者を1.5人の現役世代で支えなければなりません。いわゆる社会保障の「2040年問題」です。
 介護の問題に置き換えれば、介護保険の財政や制度運営が厳しくなるのはもちろん、高齢者の介護を担う人材の不足が深刻化します。介護事業者は、限られた介護職員や経営資源で質の高いケアを効率的に提供できるサービス提供体制を早期に構築しなければなりません。
 そんな問題意識から、本書では「2040年問題」を克服する経営手法のヒントを提示しました。後期高齢者が急増する2025年のさらに先、2040年も見据えた2021年度介護報酬改定の内容を踏まえ、地域包括ケアシステムにおける介護事業の成功の秘訣、新たにスタートした「科学的介護情報システム」(LIFE)の詳細、介護現場でのICT(情報通信技術)の活用事例などを網羅。今後、経営戦略を検討される介護事業者にとって必携の1冊です。

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2021年11月28日(日)13:00~17:05予定
会場:Zoomを使ったWeb配信セミナー
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    19,000円(税込み)一般の方
講師:野尻 晋一 氏
   社会医療法人寿量会 熊本機能病院 介護老人保健施設「清雅苑」施設長

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連載の紹介

病院・診療所も必見! 介護ビジネス最前線2021
2021年度介護報酬改定では、「科学的介護情報システム」(LIFE)へのデータ提出や、ICT(情報通信技術)機器の活用が評価されました。書籍『サバイバル時代の介護経営メソッド』の内容から、病院・診療所にも役立つ介護政策の最新動向や、先進的な介護事業者のノウハウの一部をセレクトしてお届けします。

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