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レポート

2021/06/01

第31回肺がん医療向上委員会より

新型コロナワクチンの予防接種、がん患者はどうしたらいい?

接種のタイミングには注意を

森下紀代美=医学ライター

 新型コロナウイルス感染症の拡大を抑えるため、新型コロナワクチンの予防接種(以下、ワクチン接種)が医療従事者の先行接種に続き、高齢者にも開始された。

 ワクチン接種の対象は今後拡大される予定だが、がん患者が不安に思うことは多い。ワクチン接種により今受けている治療に影響はないのか、治療中でもワクチンの効果は得られるのか、接種を受けるタイミングはいつがいいのか、副反応が強く出ることはないのか、などだ。

 2021年4月28日に開催された第31回肺がん医療向上委員会のWEBセミナーでは、静岡県立静岡がんセンター感染症内科部長の倉井華子氏による講演「新型コロナワクチン-がん診療に与える影響-」が行われた。続いて、肺がん医療向上委員会の前委員長で北九州市立病院機構理事長の中西洋一氏、同委員会の委員で九州がんセンター呼吸器腫瘍科の瀬戸貴司氏による講演「ビデオで正しく学べるワクチンの接種方法」が行われ、その後、がん患者から寄せられた質問に対し、各演者が回答した。その様子を紹介する。

 司会は、肺がん医療向上委員会の委員長で、北海道がんセンター呼吸器内科 臨床研究部長の大泉聡史氏。


がん患者にワクチン接種は推奨される

 倉井氏は、新型コロナワクチンのメリットとデメリット、がん患者がこのワクチンに関して抱いているさまざまな疑問に関し、これまでに得られた知見に基づいて解説した。

 新型コロナウイルス感染症は、感染しても80%の人は軽症ですむが、20%の人は中等症または重症となり、肺炎を発症し酸素投与が必要となる。肺炎の発症までは7-10日とされていたが、変異型では早まることが指摘されている。5%の人は重症化し、2-3%の人は致命的となる。

 どのような人が重症化しやすいのかがわかってきている。最も影響するのは年齢で、特に高齢者は重症化しやすい。何らかの基礎疾患がある人も重症化しやすい。そして悪性腫瘍がある人も、重症化しやすいとするデータが多い(A. B. Docherty, et al. BMJ 2020;369:m1985)。「悪性腫瘍があり、高齢の方は重症化のリスクが特に高い集団と言える」と倉井氏。

 新型コロナワクチンは、予想を上回る早さで承認された画期的なワクチンだ。これまでは生ワクチンやインフルエンザワクチンのような不活化ワクチンが主だったが、新型コロナワクチンは全く新しいメカニズムで創られたメッセンジャーRNA(mRNA)ワクチンで、ウイルスが作る遺伝子のもとを組み込み、ヒトの細胞に抗体を作らせるというもの。メリットは速く大量に製造できること、デメリットは安定性が悪く、運送や保管が難しいことだ。

 がん患者は新型コロナワクチンを受けるべきか、受けないほうがいいのか。それにはまず、ワクチン接種のメリットとデメリットには何があるのかを知っておくことが重要である。

 まず、メリットについて。がん患者、特に高齢者は、発症すると重症化するリスクがあり、発症と重症化の予防のため、ワクチン接種を受けるメリットは高い。また、がん患者が新型コロナウイルスに感染すると、がんの検査や診療が停止してしまう。一度感染すると、ADLをもとのレベルに戻すのは難しいことも懸念される。がんの検査や診療を滞りなく進められることはメリットである。さらに副次的なメリットとして、病院や診療所を受診する機会が多いがん患者にワクチン接種が進めば、これらの医療機関での感染防止につながる。

 デメリットもある。まず、がん患者だけを対象にした研究が少なく、データが圧倒的に不足していることだ。副反応の問題もある。副反応はがん患者で特に多いわけではないが、新型コロナワクチンは他のワクチンと比べて、発熱などの症状が出やすいとみられている。

 こうしたメリット、デメリットを加味したうえで、日本だけでなく、世界各国の団体や学会ががん患者に対するワクチン接種を推奨している。効果や安全性の十分なデータはないが、メリットが明らかに上回ると予測されるためだ。推奨しているのは、日本臨床腫瘍学会、日本癌学会、日本癌治療学会、米国総合がんセンターネットワーク(NCCN)、米国国立がん研究所(NCC)、欧州臨床腫瘍学会(ESMO)などである。

ワクチンの副反応には「アナフィラキシー」と「遅発型の反応」がある

 倉井氏は、ワクチンの効果と副反応について紹介した。まず効果については、がん患者に特化したデータはまだ揃っていない。しかし、世界の中でもワクチン接種が進んでいるイスラエルから、接種した群と接種していない群を比較した結果が報告されている。各群約60万人で、がん患者が約1万人ずつ含まれている。その結果、接種した群では、症状を伴う感染症の発症が94%抑制され、非常に高い効果が示された(N. Dagan, et al. N Engl J Med 2021;384:1412-23)。倉井氏は「この研究は患者背景を揃えて行われており、ほぼ実世界のデータを示していると言える」と説明した。

 ただし、新型コロナウイルス感染症では、無症状で経過する人も一定以上おり、約40%ともされる。こうした無症状の人の感染がどのくらい抑制されたか、米国の医療従事者約4000人のデータが発表され、2回のワクチン接種後、90%の感染症の予防効果が示された(CDC Real-World Study Confirms Protective Benefits of mRNA COVID-19 Vaccines)。発症だけではなく、感染そのものを抑制したことになり、接種を受けた人に加え、周囲への好影響も示唆された。

 これらのデータから、倉井氏は「イスラエルでは、世界の中でも感染者数が非常に少ない状態に抑えられている。ワクチンをいかに早く皆さんに打っていただくかが、今後の国内の感染防止にもつながると考えている。ただし、副反応や安全性についてもさまざまな報道があり、デメリットも踏まえたうえで、接種するかどうかを判断することが大切」と話した。

 ワクチンの安全性については、日本の医療従事者のデータが発表されている。2021年4月4日までのデータでは、副反応疑いが0.16%、重篤なものは稀で0.03%だった。死亡例は6例、脳出血やくも膜下出血などで、ワクチンとの因果関係は不明とされた(第55回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会資料)。

 ワクチンの副反応として、「即時型の反応」と「遅発型の反応」の2つを知っておく必要がある。即時型の全身性のアレルギー症状であるアナフィラキシーは、生命に危険を与え得る過敏反応とされる。15分以内に発症することが多く、90%は30分以内に発症するとされる(第53回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会資料)。

 アナフィラキシーの頻度については、前述の日本の医療従事者のデータから、100万回接種当たり72件に発症したが、ほぼすべてが軽快したことが示された。アナフィラキシーが起こりやすいのは、何らかのアレルギー歴がある人とされるが、アレルギー歴がない人にも起こることがある。過去に食物や薬でアナフィラキシーを含む重いアレルギー症状が出たなど、リスクが高い人は、ワクチン接種後に30分間の観察を行うこととされている。

 遅発型の反応は、ワクチン接種から12-24時間が経過してから発生する。新型コロナワクチンの1回目と2回目の接種では、その反応に少し差がみられている。

 日本の医療従事者約2万人のデータ(第55回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会資料)でみると、倦怠感は、1回目の接種後は10%程度にとどまるが、2回目の接種後には60%を超えていた。発熱は、1回目の接種後には稀だが、2回目の接種後には約30%にみられた。接種した部位の痛みは、1回目、2回目の接種後ともに約90%の人にみられ、他のワクチンと比べて痛みが出やすいと考えられる。

 このような遅発型の反応に対しては、準備しておく必要がある。ワクチン接種は余裕を持ったスケジュールにしておくこと、自分に合う解熱鎮痛薬を用意しておくことだ。解熱鎮痛薬は、アセトアミノフェンでも、ロキソプロフェンでもよく、種類は問わない。

ワクチンは治療にどう影響する?

 倉井氏は、ワクチンが治療に与える影響について、個々の治療に分けて説明した。

 参考資料の中では、「日本癌治療学会、日本癌学会、日本臨床腫瘍学会(3学会合同作成) 新型コロナウイルス感染症(COVID-19)とがん診療についてQ&A-患者さんと医療従事者向け ワクチン編第1版- 」が「コンパクトに必要な情報がまとまっている」と倉井氏。米国のNCCNやMemorial Sloan Kettering Cancer Centerなどからも資料が出ている。

 まず、手術について。これはどのタイミングであっても接種することが望ましいとされている。ただし、ワクチン接種後に発熱や倦怠感が出ることがあるため、接種から手術までの期間を数日から1週間空けることが望ましい。2週間とする資料もあるが、副反応が出るのは概ね1週間である。

 脾臓摘出を伴う手術では、肺炎球菌ワクチンのデータから、手術前後2週間以上の間隔をあけることが望ましいとされる。また、リンパ節郭清を行うような乳がんの手術では、リンパ浮腫を考慮し、対側または大腿に接種することが勧められている。

 次に、化学療法について。倉井氏は「化学療法を受けている方こそリスクが高いため、接種を強くお勧めする」と話した。ただし、抗がん薬投与当日(ステロイドによるワクチン効果減弱の可能性)、骨髄抑制期(白血球減少によるワクチン効果減弱の可能性)、血小板が減少している時期(筋肉注射による血腫のリスク)、抗がん薬投与の2、3日前(ワクチンの副反応の発熱で治療が休止される可能性)は避けることが勧められる。

 参考に、インフルエンザワクチンでは、どのタイミングで接種すると最も効果が高いか、小規模のランダム化比較試験のデータがある。3週毎に化学療法を行っている患者を対象に、抗がん薬を投与した当日と好中球数が最も低下している時期でワクチンの効果を比較すると、どのタイミングで接種しても効果に差はなかった(B. Keam, et al. Cancer 2017;123:841-8)。「おそらくインフルエンザワクチンよりも効果が高い新型コロナワクチンでは、どのタイミングで打ったとしても、作用はほぼ差がない結果になるのではないか」と倉井氏。

 そして、質問が多く寄せられるという免疫チェックポイント阻害薬について。免疫チェックポイント阻害薬はさまざまな免疫を惹起するため、副反応が強く出る可能性が懸念されている。ただし、イスラエルのコホート研究では、免疫チェックポイント阻害薬で治療しているがん患者でも、副反応が特に強く出るという報告はなかった(B. Waissengrin, et al. Lancet Oncol. 2021 Apr 1;S1470-2045(21)00155-8)。いずれのタイミングでもワクチンを接種することが望ましいと考えられるが、副反応による発熱を考慮し、免疫チェックポイント阻害薬投与の2、3日前は接種を避けることが望ましい。

 ステロイドや免疫抑制薬を投与中の患者については、投与の休止や延期のタイミングでワクチン接種ができればよいが、調整が難しいことも多い。そのため、いずれのタイミングでも接種することが望ましいとされる。新規にステロイドや免疫抑制薬を開始する場合は、可能であれば2週間前までにワクチン接種を終了することが望ましい。また造血幹細胞移植後の場合は、肺炎球菌ワクチンのデータから、移植後3カ月空けることが望ましいとされる。リツキシマブは、抗体産生を低下させるとされているが、それでもワクチン接種は勧められる。可能であれば接種後2-4週間空けて投与することが望ましい。

 放射線治療については、いずれのタイミングであってもワクチンを接種することが望ましいとされる。ただし、ワクチンの副反応で放射線治療が休止しないよう、可能であれば翌日照射がない日に接種を受けることが勧められる。また、ワクチンの副反応でリンパ節が腫れる場合があること、接種後にPET検査を行うとリンパ節に集積を認めることがあることから、治療効果判定の画像検査は、ワクチン接種から4-6週間空けることが望ましい。

 全身状態が不良な患者については、データが揃っておらず、予後を加味して総合的に判断することになるが、ワクチンの効果は期待できる。副反応の影響がメリットを上回ると考えられる場合は、主治医、患者、家族でよく検討し、判断することになる。インフルエンザワクチンの検討では、予後3カ月以上であれば接種のメリットがあるとする報告がある(E. B. C. Avritscher, et al. Cancer 2007;109:2357-64)。

 現時点で不明な点は、全国で増加している変異型に対する効果である。コロナウイルスは常に変異を続けるため、今後また新たな変異型が出てきた場合、現在のワクチンがどの程度効果があるかはわかっていない。1年、2年と長期に効果が持続するかどうかも不明である。そして、マスクを外した生活に戻れるかについても、エビデンスは得られていない。

 倉井氏は「今後データが少しずつ揃ってくるため、それまでは今までの感染対策をしていただくことが、特にがん患者さん、がんセンターのような施設では必要だと思う」と述べた。

新型コロナワクチンは筋肉注射が安全

 ワクチンの接種方法の講演では、インフルエンザワクチンなど、日本の予防接種は皮下注射が主流となっている背景について、中西氏が説明した。1960-70年代、筋肉注射による小児の大腿四頭筋拘縮症が多く発生した。調査により、特定の地域に多く、注射部位や注射薬の使い方が適切ではなかったために起こったことが明らかになったが、筋肉注射を回避する傾向が生じ、現在に至っている。この状況について「世界の流れに逆行している。むしろ筋肉注射のほうが安全で、薬剤の血液への移行は点滴と筋肉注射で同程度にある」と中西氏。

 瀬戸氏は筋肉注射について、「筋肉の中には痛みを感じるところはないので、インフルエンザの皮下注射と比べて、筋肉注射による痛みは少ない。また注射針は短く、骨に当たったり、血管に当たったりすることもない。筋肉の中に入りさえすれば安全に接種できる」と説明。新型コロナワクチンの開発は筋肉注射で行われているため、皮下注射や点滴では安全性が確保できない。筋肉注射による接種が最も安全性が確保された方法となる。

 副反応の発熱は、中西氏、瀬戸氏ともに2回目の接種後にみられた。中西氏は37.2度の発熱、倦怠感があったが、「体の中で免疫が構築されていると嬉しく感じた」と話し、解熱鎮痛薬は使わなかったという。瀬戸氏は38度を超える発熱があり、用意していたアセトアミノフェンを服用し、速やかに解熱したため、接種の翌日以外は生活に支障はなかったという。

ワクチン接種は薬物療法の投与スケジュールに支障が出ないタイミングで

 講演後の総合討論では、患者から寄せられた質問、日常診療の中で患者から聞く心配な点について、司会の大泉氏が紹介し、各演者が回答した。主なものを紹介する。

●新型コロナワクチンの接種が肺がん治療の効果に影響する可能性は?

瀬戸氏:肺がんで治療中の患者さんにとって、新型コロナウイルス感染症に罹患して治療が受けられなくなることのほうが命に与えるリスクは高い。ワクチン接種により、このリスクを避けること、薬物療法を中断させないことのほうが、患者さんにはメリットが高い。

倉井氏:副反応よりもメリットのほうが高いと思われるため、ぜひ受けていただきたい。

中西氏:抗がん薬を使うと白血球や血小板が減少するため、接種のタイミングは主治医の先生とよく相談してほしい。免疫抑制薬を使う場合、ワクチンの効果は若干低下するかもしれないが、決定的なものではないと思われる。また、米国ではワクチン接種後はマスクをしなくてもいいと言われ始めたが、まだ接種後もマスクをした生活を続けることがいいと思う。

●抗がん薬で治療中、どのようなタイミングでワクチン接種を受ければよいか?

倉井氏:ワクチンによる発熱で抗がん薬の投与スケジュールに支障が出ないタイミングが最も大切。好中球数が減る時期は、効果の点でも問題になるが、副反応の発熱と抗がん薬の副作用である発熱性好中球減少症との鑑別が困難になり、抗菌薬の余分な使用が増えるリスクもあるため、そのタイミングでの接種は避けていただきたい。

 また、ワクチン接種は基本的には居住地で受けていただくことになっているが、居住地の市町村とかかりつけの病院が提携していれば、その病院でも受けられる可能性がある。居住地の市町村に確認していただきたい。

大泉氏:かかりつけの病院で接種できれば、抗がん薬の投与スケジュールが調整しやすくなる。ワクチンの接種スケジュールと抗がん薬の投与スケジュールの綿密な調整が必要になる。

●抗がん薬、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬など、薬剤別に必要な注意はある?

倉井氏:薬の種類によってどのくらい副反応や効果に差が出るかについては、情報が全くない。ただし、過去のインフルエンザワクチンなどではデータが揃ってきており、薬の種類に関わらず、どのタイミングであっても一定の効果が得られることが報告されている。おそらく新型コロナワクチンでも同様のデータが今後出てくるのではないか。

瀬戸氏:免疫チェックポイント阻害薬を投与している患者では、インフルエンザワクチンを接種すると、免疫関連有害事象が強く出るという報告、実際には増えていないという報告の両方があった。

中西氏:より多くのコホートで検討した結果では差がなく、問題ないという見解がコンセンサスになっている。

●副反応の発熱に対する解熱鎮痛薬の効果についてデータはある?

倉井氏:特にないが、合う、合わないがあるため、普段使っているものを使っていただくのがよい。解熱鎮痛薬にも肝障害などの副作用はあるため、飲まなくても大丈夫であれば飲まないにこしたことはない。また、解熱鎮痛薬というと感冒薬と思われる方もいるかもしれないが、感冒薬にはさまざまな薬がミックスされているため、厳密には解熱鎮痛薬と言われるもののほうが効果は高いと思われる。


 ただし、ワクチン接種については異なる考え方を持つ人もいる。中西氏らの施設では、接種を忌避する職員もおり、「組織としては、医学的な見地、あるいは新型コロナウイルスから世界を守るという見地から、接種を受けてほしいと思うが、その方その方の考えがあり、多様性も認めながら、ワクチン接種を進めていかなければならないと思う」と話した。また瀬戸氏は、「ワクチン接種を希望しても、上司の意見で受けられないような環境があるとすれば、問題がある」と話した。

 最後に司会の大泉氏は「本日の内容が、新型コロナワクチンについての心配ごとを少しでも減らしたり、いろいろなことを考えていただいたりするきっかけになればと思う」と述べた。

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