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中山祐次郎×石井洋介
「臨床能力以外のスキル」、どう身に付ける?

 この連載は、SNSやメディアで適切な医療情報を届けようとする医師の団体「発信する医師団」のリレー対談コラムです。今回は、外科医として臨床を続けつつ公衆衛生学の修士号(MPH)取得や医療情報の積極的な発信をしている中山祐次郎氏と、在宅医療や夜間診療クリニックの運営に加え、厚生労働省での勤務や「観便」の習慣化を目的としたスマートフォンゲームの制作など幅広い分野で活躍されている石井洋介氏が、「臨床能力以外の医師のスキル」をテーマに語り合いました。

(右)中山 祐次郎(なかやま・ゆうじろう)●発信する医師団代表、総合南東北病院外科医長。1980年生。聖光学院高等学校を卒業後代々木ゼミナール横浜校で2浪を経て、鹿児島大学卒。卒後はがん・感染症センター都立駒込病院で研修後、同院大腸外科医師(非常勤)として計10年勤務。2017年2月から福島県の高野病院院長を務め、現在福島県郡山市の総合南東北病院外科医長として、手術の毎日を送る。 資格は消化器外科専門医、内視鏡外科技術認定医(大腸)、外科専門医など。京都大学公衆衛生学大学院(SPH)在学中。著書に『幸せな死のために一刻も早くあなたにお伝えしたいこと──若き外科医が見つめた「いのち」の現場三百六十五日──』(幻冬舎、2014年)出版を機に執筆活動を開始。近著に『医者の本音』(SBクリエイティブ、2018年)、小説『泣くな研修医』(幻冬舎、2019年)などがある。現在の連載はYahoo!ニュース個人、日経ビジネスオンライン、日経メディカルOnline、m3.com、ハフポスト(不定期連載)など。

(左)石井 洋介(いしい・ようすけ)●株式会社omniheal代表取締役、医療系コミュニティーSHIP運営代表、秋葉原内科saveクリニック共同代表、医療法人社団ユニメディコ山手台クリニック院長、日本うんこ学会会長。2010年高知大学卒。初期臨床研修中に高知県の臨床研修環境に大きな変化をもたらした「コーチレジ」を立ち上げ、県内の全病院を巻き込んだ研修システムの構築と、コンテンツマーケティング戦略により地域への医師数を1.5倍に増やした(脱「オワコン」研修、歯車は動き始めた)。その後、大腸癌などの知識普及を目的としたスマホゲーム「うんコレ」の開発・監修、「日本うんこ学会」の設立を行う。エンターテイメントファーストな医療情報の発信による健康情報格差の是正の可能性を模索し、デジタルハリウッド大学大学院へ入学。デジタルコンテンツマネジメント修士を取得。横浜市立市民病院 外科・IBD科医師、厚生労働省医系技官を経て現職。著書に『YouTubeでみる身体診察』(メジカルビュー社、2015年)、『19歳で人工肛門、偏差値30の僕が医師になって考えたこと』(PHP研究所、2018年)など。現在の連載はヨミドクター(読売新聞)。

中山祐次郎(以下、中山 このテーマって、まず「臨床医以外のキャリアを選んだ医師が必要になるスキル」と、「臨床医が知っておくといい臨床能力以外のスキル」という、大きく2種類があるよね。今回はまず、特に後者について話すということでどうでしょう。

石井洋介(以下、石井 そうしましょう。僕は医師になる前、医師になって、手術の腕さえ上達すれば、どんな患者さんでも救えると思っていました。でも現場では、臨床能力を磨くだけでは助けられない人に出会いますよね。僕は消化器外科医として大腸癌の手術をしていた頃、病院に来た時点で既に手術できないくらいステージが進行してしまっていた患者さんに出会うたび、「もっと早く病院に来てくれれば」と無力感を感じていました。手術は成功したとしても、自力で歩くことができないなどの理由で自宅に戻れず、本人の意に反して施設に入ることになってしまった人もいました。そんな患者さんを救うためにいろいろ取り組む過程で、テクノロジーや医療行政の知識が必要になり、必要に迫られて1つずつ得ていったという感じです。

中山 病院で診ている間だけではなく、来る前も、退院後も医師として関与したいという思いがあったんですね。

石井 はい。今は使う道具も性能が良く、一般的な手術であれば、ゴッドハンドでも標準的な外科医でも同様の成果を得やすくなっています。今回のスキルの話は、例えば99%の人を助けられるようになった医師が、残りの1%の人を救うために自分のリソースをどこに割り振るべきかという話だと思います。

 もちろん、外科の範疇(はんちゅう)でもっと勉強することはあるので、1%をそこにつぎ込み、ゴッドハンドを目指す人もいるでしょう。術後感染ゼロを目指して、感染対策の勉強に割り振ってもいいと思う。実際に自分の診療科の範囲で、どんどんスキルを極める方向に伸ばす医師が多いでしょう。僕の場合は一番解決したいと思ったところが病院の外にあったので、ちょっと変わったスキルを取りに行くことになりました。僕は外科医の後、医療行政に興味を持って厚生労働省に出向し、今は退院後の患者さんなども診られる在宅医療をしています。祐次郎先生は、外科医を続けながら公衆衛生学の修士号(MPH)を取得したり、多くのメディアやSNSでの発信をしていますよね。

中山 僕の場合、外科医を10年以上続けてきて、自分の能力の学習曲線が一通り高まり切った感覚がありました。この後も、1年で1mmくらいは伸びると思うけれど、今までに比べると圧倒的に伸びしろが小さい。そこで、僕も石井先生のように、「ギリギリまで病院に来ない患者さん」に興味を持って、外科の臨床キャリアを1年中断して、京都大学の公衆衛生学大学院(SPH)に行きました(関連記事:入局せずPhDも取らなかった12年目消化器外科医の一例)。

MPH取得過程で得た2つの学び
石井 MPH取得を選んだのって、明確に公衆衛生を勉強して解決したいことがあったのか、何か自分が知らないことが知れると期待してSPHに行ったのか、どちらですか?

中山 まさに後者です。新しい発見があるんじゃないか、と期待していました。公衆衛生を学んで良かったのは、医療全体を俯瞰(ふかん)できたこと。世界では医療がどうなっているのか、日本の医療はどうなのかということを知ることができた点ですね。本を読めばいいのかもしれないけれど、なかなか読まないから。そういう話を日本のトッププレーヤーに直接聞けたのは、とても良かったです。もう1点は、議論するスキルを学べたこと。人を感情的に批判しないというルールを実戦で身に付けたり、質問する力が上がったと思います。
 実際には、全体を俯瞰(ふかん)して勉強したら、一外科医として働いているのがむなしくなって、わずかに迷いが生じてしまったんですけどね。自分が一臨床医として現場で奮闘するより、行政に携わった方が効率的に変化を起こせるんじゃないかとか考えてしまいました。実際に、臨床医を辞めてアカデミアや行政、企業に勤め出したMPH仲間も少なくありません。

石井 SPHに行く前から、外科医に戻るつもりだったんですよね?

中山 戻ることはあらかじめ決めて、SPHに行きました。一応、臨床研究の方法を学ぶという建て付けで行ったんだけど、一番勉強になったのはさっき言った2点ですね。この患者さんにどこまでやるかとかを、人に相談したりディスカッションするときは、臨床にもSPHでの学びが生かされているなあと感じています。迷いは生じちゃったんだけどね。

石井 僕も、一臨床医として動くことに限界を感じて行政に行った部分があるので分かります。患者さん一人ひとりと向き合う仕事は尊いとは思っているので、今も臨床自体は続けているし、外科医に戻りたい気持ちもあります。でも今は、臨床現場で頑張っている医師をサポートしながら自分にできることをするのが一番いいかなと思っています。

中山 外科に戻りたいという気持ちもあるんだね。どうして外科医のキャリアを辞めるという判断にしたんでしょう?

石井 僕は研修医の頃は研修医集めをしたり、外科医の頃はゲームを作り始めたりと、臨床の合間を縫っていろいろしていました。でも、もっとやりたいことができてしまってどちらかを選ぶしかない状況になり、残念だったけれど外科医を辞めたんです。

中山 残念だったんだ。両方同時にするのはやっぱり難しかったんだね。

石井 祐次郎先生は両立してるもんね。

中山 いや、全然できてないよ!

臨床との関わりが全ての原動力となる
石井 今は、病院の外の医療である在宅医療のクリニックの雇われ院長と、都心で夕方から夜だけ外来診療する夜間診療所の運営をしているけど、今後は自分で開業するつもりです。そこで得たデータを、テクノロジーを使って臨床に還元していきたいなとか、考えていることはいろいろあります。今後何をするにしても、臨床で得た知見は土台になると思うので、ずっと臨床に関わっていようとは思っています。

中山 僕も、臨床には関わっていた方がいいと思ってる。僕はMPH取得のために現場を1年間離れただけで、医療の発信も全然できなくなっちゃったんだよね。何をそんなに怒っていたんだっけ、という感じで。

石井 患者さんから感じる感情のゆらぎとか、現場の空気を肌で感じているのってやっぱり大事ですよね。僕のスタートは、“癌放置理論”に感化されて、十分治療可能なのに、治療を止めちゃった患者さんがいたことなんです。力強くてキャッチーな“癌放置理論”に負けないアプローチをしなきゃいけないんだっていう思いを原動力にしてきたんだけど、外科医として臨床しなくなって数年たってしまったので、癌放置理論を唱える人に対する怒りは足りなくなってきちゃっていて。今は在宅医として癌患者さんの不安に寄り添ったりする機会が増え、そうした理論にはまってしまう患者さんの心理状態とか社会的資源の不足などへの関心が高まっています。実際、患者さんのインサイト(隠れた心理)が一番見えるのが臨床医だと思います。研究でもプロダクト開発でも、明確なターゲットが決まっていると意味あるものになりやすいと思います。

中山 現場にいる医師は、みんな5個くらい「これって何とかならないのかな」っていうモヤモヤを持っていると思うんだよね。

石井 確かに。それで何をすればいいか分からなくて、そのときたまたま知ったものに飛び付いたりすると思います。

医師の学びを体系的に考えるための「3つの層」
中山 僕はMPH取得に飛び付いたわけなんだけど、それくらいしか思い当たらなかったからな。石井先生的には、他にどんなものがあると思う?

石井 僕はさっきも言ったように、必要に迫られてから必要な知識を取りに行った形なんですけど、医療には臨床・経営・政策という3つのレイヤーがあるという話から考えるといいかなと思います。これは、臨床現場は知らないうちに経営判断の影響を受けていて、医療機関の経営層は政策の意思決定に影響を受けている、という話です。
 例えば、「無理な延命のために胃瘻を造設するのは良くないんじゃないか」みたいな問題意識の発端が臨床現場から挙がる。こうした実態を受けて、行政は、国全体としての医療の最適化を図るべく、「胃瘻造設を減らそう」と診療報酬の点数を下げる。その結果、病院経営者が胃瘻を減らす方向で現場に指示をし、臨床現場で不要な胃瘻造設数が減った、という関係性になっています。

中山 なるほど。この3つのレイヤーで言うと、医師はみんな臨床のスキルは磨いているとして、例えば6年目の若手内科医が、経営や政策のスキルを身に付けるとしたら、どんな手段があるんだろう?

石井 「経営」なら、経営学修士号(MBA)を取ってもいいし、いろんな学び方があると思います。僕は勉強より実践が向いているタイプなので、医療経営コンサルティング会社のハイズに非常勤として加わりました。そこで戦略とか、財務諸表を読むとか、スキルとしては一通りできるようになったんだけど、スキル習得後に思ったのは、医療経営の問題点って、ほとんど人に紐付いているということでした。院長と副院長の仲が悪いとか、収益が落ちているのは外科部長が患者を取りたがらないからとか、最後は人の問題。だから、いくら適切な戦略とか打つ手を提案して、何をすればいいかが分かっていても、実行できないことがとても多いんだなと学びました。これは座学だけだと分からなかったかもしれません。

中山 なるほどねぇ。そこをも打破するスキルを学ぶとしたら何なんだろう?

石井 人のマネジメントスキルに関わる問題が自分の課題だと感じたら、マネジメントスキルを伸ばす勉強をするとかですかね。MBAを取得する場合、2年間はしっかり時間を取って勉強しないといけないけど、マネジメントの授業だけ取るとか、独学で書籍から学ぶとかだったら、臨床医を続けながらでも何とかやりきれるはず。いきなりキャリアを2年中断する勇気がない人は、このあたりから始めてみるといいかもね。僕みたいに現場に飛び込んでしまおうって決められる人は、まずやってみてもいいのかもしれません。

中山 どっちがいいんだろうなあ。

石井 これは人によると思います。僕は座学が苦手だから現場で学ぶのが性に合っていたけれど、当然仕事でもあるから、急にやれって言われてパニックになっちゃう人もいる。あと、厚労省も、僕は政策の現場で何が行われて、どんなステークホルダー調整がされているのか知ることができて、とてもいい経験だったけれど、入ってすぐ「合わない」と辞めちゃう医師もいたな。

医師が「政策」を学ぶには
中山 ではもう一方の、「政策」を学ぶならどうしたらいいんでしょう。

石井 厚労省に医系技官として入るか、政策提言をするようなシンクタンクに入ってみるとかかな。あと、行政の中では意外と県庁レベルもお勧め。この県の医療をどう回すか、みたいなことは県庁の方ができるんだよね。医師確保の話をするにしても、厚労省だと国全体のことを考えることになるけど、県庁だとMPHで学ぶようなことを実践しやすいんじゃないかと思う。

中山 医師が県庁に入るのってどんなルートがあるの?

石井 県のウェブサイトとか調べてみると、求人があるかもしれません。保健所に行ったり、厚労省に出向する期間もあるよ。逆に、厚労省から出向して県庁に一定期間勤めるというパターンもある。厚労省の交流人事の場合は、一般開放はされていないので上司の理解がないと応募は難しいかもしれないけれど、ルートはいろいろあるので、自分の所属する医局や病院に聞いてみるといいかもしれません。厚労省がやってる医療政策セミナーなどに参加して、近くにいた医系技官に相談してみるのもお勧めです。僕にツイッターなどで連絡をくれれば、相談に乗れます。
 と、僕自身いろいろ経験してきたけど、学んでいる時間の多くは試行錯誤だったと思う。悩みの多くは、いい書籍に出会ったり、先駆者に聞いてみたら、一瞬で答えが得られてしまうことがほとんどで、試行錯誤は無駄だったんじゃないかと思ったりします。それでも、悩んだ時間があったからこそ、この発見やひらめきを自分で見つけられたと思えることもあります。試行錯誤の時間を過ごすのは、サッカーでいう走り込みみたいな、基本スキルを磨く時間なんだと思ってる。ゴールを決める瞬間は、それに比べたらかなり少ないけど、そこに向けて日々過ごしている感じ。ただ、いろいろ勉強した結果、人間だけでなく社会を診る医師になれたと思っています。人間はそんなにすぐに変わらないけれど、社会が変わることで医療が変わるイメージがあるから、その視点を持てて良かった。

中山 なるほど、「社会を診る」っていいですね。

石井 本当に、最初はメールを送るときのビジネステクニックみたいなものも分からず、医学以外の知識が欠けていたから、社会と接点を持つということは何であれ意味はあると思う。祐次郎先生が発信しているのも、公衆衛生的なアプローチですよね。

スキルの落とし穴に陥らないために
中山 僕はたまたま物書きが好きだったから発信をしているんだけど、特にツイッターで発信する人は増えていて、その熱意を受け取りたいと思っている。

石井 発信の落とし穴としては、SNSの「いいね!」を集めることばかりに注力して過激な発信をするなど間違った方向に行きがちだよね。そもそもは患者さんのために、正しい医療情報を知ってほしくて始めたのに、いいね集めばかりに気を取られて患者さんに不利益を与えかねない情報を流し始めてしまうと、本末転倒だよね。

中山 それは、本当に簡単に陥る落とし穴なので、気を付けなきゃいけないし、日によっては自分も落ちているかもしれない。

石井 考えてみたら、物事全てそうだよね。何かを解決するためにテクノロジーを学んでいたはずなのに、いつの間にか「これを使って何かしたい」とテクノロジーありきになってしまっていたり、行政も当初は「日本の医療を良くしたい」という気持ちで入ったのに、日々を回すことに手いっぱいになってしまったりする。だから臨床現場が大事、患者と向き合って初心を忘れないことが大事になると思うんだよね。つまり一番大事なのは、「自分の課題と向き合うスキル」かな!

中山 それはいいね。MPHでは、「自分の臨床課題は何なのか」ということをずっと議論して、突き詰めていたんだよね。

石井 とても大事ですよね。その課題を解決するためのスキルをちょっとずつ集めていく、と。

中山 その課題を発掘する中で、自分の得るべきスキルの適性を考えるっていうのが大事なのかな?

石井 確かにスキルとの相性ってありますよね。僕は祐次郎先生と違って、執筆に適性がないと思ってます。

中山 いやいや、連載面白いよ!?

石井 書くのが好きになるんじゃないかと思って1年連載を続けているんだけど、まだ開花しない(笑)。僕は映像を作るのが好きなんだけど、執筆には映像制作中に感じるワクワクがない。医師になるような人って、医療政策でも経営でも、やろうと決めたら、とりあえずできるんじゃないかとは思います。でも、それを続けられるか、好きになれるかどうかが基準になるんじゃないでしょうか。祐次郎先生は書くのが好きなんだろうなあと思う。

中山 僕はこの前初めて「発信する医師団」でイベント主催者になってみて、向いてないなと実感しました。前日は不安で眠れなかったし。

石井 それは慣れもあるとは思うけどね! 僕はいつものチームでイベントするのにはとても慣れているけど、慣れないチームだと、メンバーがたくさんいてもやっぱり大変だし。

中山 まあ、やってみないと何も分からないよね。1回ずつやってみたらいい。ただ、キャリアチェンジして合ってなかった、っていうのはダメージが大き過ぎますよね。

石井 そうですね。迷ってしまって始められない人は、短期間のインターンをしてみたり、週1日だけ時間を使えば何とかなる方法を選んだり、小さな一歩から始めるのがお勧めです。

中山 確かに。この前のイベントも、主催じゃなくて手伝いからすればよかったのかな……。

石井 あとは人との対話、壁打ちね。「自分はこの人とは違うな」「この人の方がこれは向いているから、この分野に関しては自分は応援に回ろう」とか、人と話すことで、相対的に自分の適性が見えるかもしれません。

今回のまとめ

臨床現場で自分が持った課題を、どんな方法で解決するか。その向き不向きは、やってみなければ分からない。いきなりキャリアチェンジするのは大きな賭けになるので、不安な人は小さな一歩から始めてみよう!

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著者プロフィール

発信する医師団●わたしたちは、医師だけが持っていた医療の情報を一般の方々に広くお伝えすべく、自ら発信する医師の集団です。非難ではなく、話し合いを。否定ではなく、議論を。攻撃ではなく、包摂を。このような手段で、正しくない情報との対話をしつつ、より正確な情報を発信し続けます。

連載の紹介

発信する医師団の「秘密基地からお届けします」
「発信する医師団」に所属する医師たちによるリレーコラムです。時事ネタあり、臨床にまつわる話あり、雑談ありの対談を、若手医師のみなさんにお届けします。ご希望のテーマがあれば、コメント欄などからご提案ください。

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